Inimile inimii: concept, auscultare, ceea ce sugerează dovezile patologice

Toată lumea este familiarizat cu medicul rit în momentul examinării pacientului, care din punct de vedere științific se numește auscultare. Medicul aplică membrana stetoscopului în piept și ascultă cu atenție activitatea inimii. Ce aude și ce cunoștințe speciale posedă pentru a înțelege ceea ce a auzit, vom examina mai jos.

Sunetele din inimă sunt unde sonore care rezultă din activitatea mușchiului inimii și a supapelor de inimă. Acestea pot fi auzite dacă atașați un fonendoscop sau o ureche pe peretele frontal al pilonului. Pentru a obține informații mai detaliate, medicul ascultă tonurile în locuri speciale, lângă care există supape de inimă.

Ciclul inimii

Toate structurile inimii funcționează concertat și secvențial pentru a asigura fluxul sanguin eficient. Durata unui ciclu în repaus (adică la 60 de bătăi pe minut) este de 0,9 secunde. Se compune din faza contractilă - sistolă și faza de relaxare miocardică - diastol.

schema: ciclul cardiac

În timp ce mușchiul inimii este relaxat, presiunea în camerele inimii este mai mică decât în ​​sânge și sângele intră pasiv în atriu, apoi în ventriculi. Când acestea din urmă sunt umplute la volumul său, contractul de atriu și împinge cu forța volumul rămas în ele. Acest proces se numește sistol atrial. Presiunea fluidului din ventricule începe să depășească presiunea din atriu, din cauza căruia supapele atrioventriculare se închid și delimitează cavitățile una de cealaltă.

Sângele se întinde pe fibrele musculare ale ventriculelor, la care reacționează cu o contracție rapidă și puternică - apare sistol ventricular. Presiunea din ele crește rapid și în momentul în care începe să depășească presiunea din patul vascular, se deschid supapele din ultima aorta și trunchiul pulmonar. Sângele se varsă în vase, ventriculele goale și se relaxează. Presiunea ridicată în aorta și trunchiul pulmonar închide supapele semilunare, astfel încât fluidul să nu curgă înapoi în inimă.

Faza sistolică este urmată de relaxarea completă a tuturor cavităților inimii - diastol, după care începe următoarea etapă de umplere și ciclul cardiac se repetă. Cu diastola timp de două ori sistol, astfel încât mușchiul inimii are suficient timp pentru a se odihni și recupera.

tonuri de învățământ

Întinderea și contracția fibrelor miocardice, mișcarea supapelor supapelor și efectele sonore ale unui flux de sânge dau naștere unor vibrații sonore pe care urechea umană le preia. Astfel, se disting 4 tonuri:

1 apare tonul inimii în timpul contracției musculaturii inimii. Se compune din:

  • Vibrații ale fibrelor miocardice tensionate;
  • Zgomotul lambelor supapelor ventriculare;
  • Vibrațiile pereților aortei și trunchiului pulmonar sub presiunea sângelui care intră.

În mod normal, domină vârful inimii, ceea ce corespunde unui punct în spațiul intercostal 4-lea la stânga. Ascultarea primului ton coincide în timp cu apariția unui val de impulsuri în artera carotidă.

2 tonul inimii apare după o perioadă scurtă de timp după prima. Acesta este compus din:

  • Vărsătura aortică:
  • Închiză supapa supapei pulmonare trunchi.

Este mai puțin sonor decât primul și predomină în cel de-al doilea spațiu intercostal din dreapta și din stânga. Pauza după al doilea ton este mai lungă decât după prima, deoarece corespunde diastolului.

3 tonul inimii nu este obligatoriu, în normă poate fi absent. Acesta se naste prin vibratiile peretilor ventriculilor in momentul in care apare umplerea pasiva a acestora cu sange. Pentru a-și prinde urechea, aveți nevoie de o experiență suficientă în auscultări, o cameră de examinare liniștită și un perete frontal subțire al cavității toracice (care este comună la copii, adolescenți și adulți astenici).

4 tonul inimii este de asemenea considerat opțional, absența acestuia nu este considerată patologie. Apare la momentul sistolului atrial, când are loc umplerea activă a ventriculilor cu sânge. Cel de-al patrulea ton este cel mai bine ascultat la copii și tineri subțiri care au un piept subțire și o inimă care se potrivește strâns cu ea.

inima puncte de auscultation

În mod normal, sunetele inimii sunt ritmice, adică apar după perioade identice de timp. De exemplu, cu o frecvență a inimii de 60 de minute pe minut după primul ton, trec 0,3 secunde înainte de începerea celui de-al doilea ton și 0,6 secunde după al doilea. Fiecare dintre ele se distinge în mod clar de ureche, adică sunetul inimii este clar și tare. Primul ton este destul de mic, lung, sonor și începe după o pauză relativ lungă. Al doilea ton este mai mare, mai scurt, și are loc după un mic interval de tăcere. Al treilea și al patrulea ton sunt auzite după al doilea - în faza diastolică a ciclului cardiac.

Video: Heart Tones - video educațional

Sunetele se schimbă

Sunetele inimii sunt în mod inerent valuri sonore, astfel încât schimbările lor apar în încălcarea conducerii sunetului și a patologiei structurilor pe care le emite aceste sunete. Există două grupuri principale de motive pentru care sunetele inimii sunt diferite de cele normale:

  1. Fiziologice - sunt asociate cu caracteristicile persoanei investigate și cu starea sa funcțională. De exemplu, grăsimea subcutanată excesivă în apropierea pericardului și pe peretele frontal al pieptului la persoanele obeze agravează conducerea sonoră, prin urmare sunetul cardiac devine camuflat.
  2. Patologice - acestea apar atunci când distrug structurile inimii și navele care se îndepărtează de ea. Astfel, îngustarea orificiului atrioventricular și etanșarea cuspidelor sale conduc la apariția unui ton prim. Clapeta densă emit un sunet mai puternic decât cel normal, elastice când se prăbușesc.

Sunetele de inimă sângerate sunt chemați atunci când își pierd claritatea și devin puțin distinse. Punctele slabe de surzi la toate punctele de auscultare sugerează gândul:

schimbări ale tonurilor inimii caracteristice anumitor tulburări

  • Tulburări miocardice difuze cu scăderea capacității lor de a contracta - infarct miocardic extins, miocardită, cardioscleroză aterosclerotică;
  • Perfuzie pericardică;
  • Înrăutățirea sunetului din motive care nu sunt legate de emfizem pulmonar, pneumotorax.

Slăbirea unui ton în orice punct al auscultării oferă o descriere destul de precisă a schimbărilor din inimă:

  1. Mutând primul ton la vârful inimii vorbesc despre miocardită, scleroza musculară a inimii, distrugerea parțială sau insuficiența valvelor atrioventriculare;
  2. Mutarea celui de-al doilea sunet în spațiul 2 intercostal din dreapta apare atunci când supapa aortică este insuficientă sau gura stenozei este îngustată (stenoză);
  3. Blocarea celui de-al doilea ton în al doilea spațiu intercostal din stânga indică insuficiența valvei trunchiului pulmonar sau stenoza gurii sale.

În unele boli, schimbarea tonurilor inimii este atât de specifică încât devine un nume separat. Așadar, ritmul prepelițelor este caracteristic stenozei mitrale: primul ton care se aprinde este înlocuit de cel de-al doilea neschimbat, după care apare primul ecou - un ton patologic suplimentar. Un ritm de balaur cu trei sau patru membri se produce în cazul leziunilor severe ale miocardului. În acest caz, sângele se întinde rapid pe pereții subțiri ai ventriculului, iar vibrațiile lor dau naștere unui ton suplimentar.

Consolidarea tuturor tonurilor de inimă în toate punctele de auscultare se găsește la copii și astenici, deoarece peretele lor toracic anterior este subțire și inima se află foarte aproape de membrana fonendoscopului. Atunci când patologia este caracterizată de o creștere a volumului tonurilor individuale într-o anumită locație:

  • Primul ton tare la vârf are loc atunci când orificiul atrioventricular stâng este îngustat, scleroza valvulară mitrală, tahicardia;
  • Al doilea ton tare al doilea spațiu intercostal din stânga indică o creștere a presiunii în circulația pulmonară, ceea ce duce la o colapsare mai puternică a supapelor supapei arterei pulmonare;
  • Un al doilea ton tare în spațiul 2 intercostal din stânga indică o creștere a presiunii în aorta, ateroscleroza și densificarea peretelui aortic.

Tonurile aritmice vorbesc despre o perturbare a sistemului de conducere cardiacă. Heartbitele apar la intervale diferite, deoarece nu toate semnalele electrice trec prin întreaga grosime a miocardului. Blocul atrioventricular sever, în care lucrarea atriilor nu este în concordanță cu activitatea ventriculilor, conduce la apariția unui "ton de tun". Aceasta se datorează reducerii simultane a tuturor camerelor inimii.

Un ton separat este înlocuirea unui sunet lung cu două scurte. Este asociat cu desincronizarea supapelor și a miocardului. Împărțirea primului ton se datorează:

  1. Închiderea ne-simultană a supapelor mitrale și tricuspid în stenoza mitrală / tricuspidă;
  2. Tulburări de conducere electrică a miocardului, datorită căruia atria și ventriculii se contractă la momente diferite.

Împărțirea celui de-al doilea ton se datorează discrepanței în timp a colapsului supapelor aortice și pulmonare, ceea ce înseamnă:

  • Suprapresiunea în circulația pulmonară;
  • hipertensiune arterială;
  • Hipertrofia ventriculului stâng cu stenoză mitrală, datorită căreia se termină sistolul mai târziu, iar supapa aortică se închide târziu.

În CHD, modificările tonurilor inimii depind de stadiul bolii și de modificările de miocard care au apărut. La debutul bolii, modificările patologice sunt ușoare iar sunetele inimii rămân normale în perioada intercalată. În timpul unui atac, ele devin camuflate, neregulate și poate apărea un "ritm de cantar". Progresia bolii conduce la disfuncție miocardică persistentă, cu păstrarea modificărilor descrise chiar și în afara unui atac al anginei.

Trebuie reamintit faptul că schimbarea naturii tonurilor inimii nu indică întotdeauna patologia sistemului cardiovascular. Febră, tirotoxicoză, difterie și multe alte cauze duc la o schimbare a ritmului cardiac, apariția de tonuri suplimentare sau mutarea acestora. Prin urmare, medicul interpretează datele auscultatorii în contextul întregii imagini clinice, care ne permite să determinăm cu cea mai mare precizie natura patologiei care a apărut.

Sunete de inima

Locurile pentru cea mai bună detectare a sunetelor inimii - tonuri precum și zgomote - nu coincid întotdeauna cu localizarea anatomică a surselor lor - supapele și găurile pe care le închid (fig.45). Astfel, supapa mitrală este proiectată la locul de atașare a celei de-a treia coaste la sternul din stânga; aortic - în mijlocul sternului la nivelul cartilajului de nivel III; artera pulmonară - în cel de-al doilea spațiu intercostal din stânga la marginea sternului; supapa tricuspidă - în mijlocul liniei care leagă locul de atașare la sternul cartilajului III al coastelor din stânga și V dreapta. Asemenea proximitate a orificiilor supapei face dificilă izolarea fenomenelor de sunet în locul proiecției lor reale pe piept. În legătură cu aceasta, se determină locurile cele mai bune conduceri ale fenomenelor sonore din fiecare valvă.


Fig. 45. Proiecția valvelor cardiace pe piept:
A - aortic;
L - artera pulmonară;
D, T - dublu și tricuspid.

La fața locului ascultare supapă cu clapetă (. Figura 46, a) este regiunea impulsului apical, adică spațiu intercostal V la o distanță de 1-1,5 cm medial de la linia de la mijlocul claviculare la stânga..; aortic valve - II de spațiu intercostal pe marginea dreaptă a sternului (Figura 46, b.), precum și al 5-lea punct Botkin - Erba (locul de atașare III- IV margine la marginea stângă a sternului;. Figura 46); supapa arterei pulmonare - spațiul II intercostal la stânga la marginea sternului (Fig.46, d); supapa tricuspidă - treimea inferioară a sternului, la baza procesului xiphoid (figura 46, d).


Fig. 46. ​​Ascultarea valvelor cardiace:
a - dublu în zona apexului;
b, c - aortic, respectiv, în al doilea spațiu intercostal la dreapta și la punctul Botkin - Erb;
g - supapa arterei pulmonare;
supapa e-tricuspidă;
e - ordinea ascultării tonurilor inimii.

Ascultarea se face într-o anumită ordine (Fig.46, e):

  1. zona de împingere apicală; Spațiul intercostal pe dreapta la marginea sternului;
  2. Spațiul intercostal din stânga la marginea sternului;
  3. treimea inferioară a sternului (la baza procesului xiphoid);
  4. Punctul Botkin - Erba.

Această secvență se datorează frecvenței deteriorării supapelor inimii.

Procedura de ascultare a supapelor inimii:

La practic oamenii sănătoși, atunci când ascultați inima, două tonuri sunt de obicei determinate - prima și a doua, uneori a treia (fiziologică) și chiar a patra.

Sunete de inimă normale I și II (în limba engleză):

Primul ton este suma fenomenelor sonore care apar în inimă în timpul sistolului. Prin urmare, se numește sistolică. Ea apare ca urmare a vibrațiilor intense mușchiului ventricular (component muscular), două clape închise și valvei tricuspide (componentele supapelor), pereții aortei și artera pulmonară în timpul perioadei inițiale în care sângele de intrare din ventriculii (componenta vasculară) când contracție atrială (atrială component).

Educație și componente I ton (în engleză):

Al doilea ton este cauzat de prăbușirea și oscilațiile supapelor de arteră aortică și pulmonară care apar. Aspectul său coincide cu debutul diastolului. Prin urmare, se numește diastolică.

Ton de inima II (engleză):

Există o mică pauză între primul și cel de-al doilea ton (nu se aude fenomene sonore), iar cel de-al doilea este urmat de o pauză mare, după care apare din nou tonul. Cu toate acestea, începutul studenților este adesea dificil să se facă distincția între primul și al doilea ton. Pentru a facilita această sarcină, se recomandă să ascultați mai întâi persoanele sănătoase cu ritm cardiac lent. În mod normal, primul ton se aude mai tare la vârful inimii și în partea inferioară a sternului (figura 47a). Acest lucru se explică prin faptul că fenomenele sonore din valva mitrală sunt mai bine conduse la vârful inimii, iar tensiunea sistolică a ventriculului stâng este mai pronunțată decât cea a dreptului. Cel de-al doilea ton se aude mai tare la baza inimii (în locurile unde se aud aorta și artera pulmonară, fig.47, b). Primul ton este mai lung și mai mic decât al doilea.


Fig. 47. Locuri pentru cele mai bune ascultări ale tonurilor de inimă:
a - eu ton;
tonul b - II.

Ascultați alternativ oameni grași și subțiri, vă puteți asigura că tonul de tonuri al inimii depinde nu numai de starea inimii, ci și de grosimea țesuturilor înconjurătoare. Cu cât grosimea stratului de mușchi sau grăsime este mai mare, cu atât volumul tonurilor este mai mic și atât primul, cât și al doilea.


Fig. 48. Definirea tonului inimii I prin impulsul apical (a) și prin pulsul arterei carotide (b).

Cardiac trebuie să învețe să se diferențieze nu numai volumul relativ la partea de sus și de jos a acestuia, în funcție de lungimea lor diferite si tonul, dar, de asemenea, prin coincidență apariția primului ton și pulsul la artera carotidă sau primul ton și impulsul apical (Fig. 48). Pulsul pe artera radială nu poate fi ghidat, așa cum apare mai târziu decât primul ton, mai ales cu un ritm frecvent. Este important să se facă distincția între primul și al doilea ton, nu numai datorită semnificației lor independente de diagnostic, ci și datorită faptului că acestea joacă rolul de puncte de referință solide pentru a determina zgomotele.

Al treilea ton este cauzat de oscilațiile pereților ventriculilor, mai ales de stânga (cu umplerea rapidă a sângelui lor la începutul diastolului). Se aude cu auscultare directă la vârful inimii, sau într-o oarecare măsură spre interior, și este mai bine în poziția pacientului care se află în jos. Acest ton este foarte silențios și, în lipsa unei experiențe suficiente, auscultarea nu poate fi prinsă. Este mai bine auzită la tineri (în majoritatea cazurilor în apropierea impulsului apical).

III tonul inimii (în limba engleză):

Al patrulea ton este rezultatul oscilațiilor pereților ventriculilor prin umplerea lor rapidă la sfârșitul diastolului datorită contracției atriilor. Rare auzit.

Propedeutica bolilor interne. Prelegeri / №10 Auzul inimii, tonuri

Auzul inimii. Sunetele din inimă sunt normale și patologice.

Ascultarea (auscultarea) fenomenelor de sunet care se formează în timpul lucrului inimii se face, de obicei, cu ajutorul unui stentonendoscop. Această metodă are un mare avantaj față de ascultarea directă, deoarece face posibilă localizarea clară a diferitelor sunete și, datorită acestui fapt, determinarea locurilor din educație.

Ascultarea pacientului trebuie efectuată într-o cameră caldă și într-un instrument cald. Când lucrați într-o cameră rece sau într-un instrument rece, pacientul are un tremur de mușchi. În același timp, există o mulțime de sunete laterale, care complică foarte mult evaluarea imaginii ausculatorii. Ascultarea pacientului se face cu respirația lui calmă. Cu toate acestea, în multe situații, când medicul captează fenomene slabe de sunet, cere pacientului să-și mențină respirația în faza de expirare maximă. În același timp, volumul plămânilor care conțin aer în jurul inimii scade, sunetele respiratorii care apar în plămâni dispar, imaginea sonoră a inimii de lucru este percepută mai ușor.

Care este poziția corpului de a asculta pacientul? Totul depinde de imaginea auscultatorie și de starea pacientului. De obicei, auscultarea se desfășoară în poziția verticală a corpului pacientului (în picioare, așezat) sau întins pe spate. Cu toate acestea, mai multe fenomene sonore, cum ar fi zgomotul de fricțiune pericardică, sunt mai bine auzite atunci când pacientul este înclinat înainte sau în poziția din stânga, când inima se fixează mai aproape de peretele toracic anterior. Dacă este necesar, auscultarea se realizează cu respirație profundă cu efort (manevra Valsalva). În multe cazuri, auscultarea inimii se repetă după efort fizic. Pentru acest pacient sunt rugați să stea sau să se întindă, să facă 10 - 15 squaturi etc.

Odata cu ascultarea fenomenelor de sunet care apar atunci cand inima functioneaza, in zilele noastre fonocardiografia este folosita pe scara larga. Phonocardiografia este o înregistrare grafică pe o bandă de hârtie a fenomenelor sonore care rezultă din activitatea inimii, percepută de un microfon sensibil. Efectele sonore sunt reprezentate ca oscilații de diferite amplitudini și frecvențe. Simultan cu înregistrarea fenomenelor de sunet, o electrocardiogramă este înregistrată într-o singură plumb standard, de obicei în cea de-a doua. Acest lucru este necesar pentru a determina în ce fază a activității cardiace apare sunetele înregistrate. În prezent, phonocardiografia implică înregistrarea sunetelor în 3 - 5 intervale diferite de frecvență sonoră. Vă permite să documentați nu numai existența unui sunet, ci și frecvența, forma, amplitudinea (volumul). Cu valoarea de diagnostic fără îndoială a tehnicii, trebuie remarcat faptul că modelul sonor perceput este uneori mai informativ decât înregistrat grafic. În unele situații, cu fonocardiografie, energia sunetului este distribuită pe 3 până la 5 canale înregistrate și este criptată ca sunet de fundal, în timp ce un sunet clar și semnificativ determinat de sunet este determinat de ureche. Prin urmare, fonocardiografia, desigur, ar trebui atribuită unei metode valoroase, dar suplimentare de cercetare.

Când ascultați inima distinge tonurile și zgomotele. Conform terminologiei științifice, acele fenomene sonore numite tonuri nu merită acest nume, deoarece ele, ca sunetul inimii, sunt produse de vibrații neregulate, aperiodice (intervalele dintre vibrațiile fiecărui ton nu sunt egale). În acest sens, chiar și multe zgomote cordiale (așa-numitul muzical) sunt mult mai aproape de tonurile reale.

În mod normal, fiziologic, 2 sunete sunt auzite deasupra inimii. Dintre acestea, în timp, primul corespunde debutului sistolului ventricular - perioada de supape închise. Se numește ton sistolic. Al doilea corespunde în timp până la începutul diastolului inimii și se numește diastolică.

Originea primului ton este complexă. Formarea unui ton de inima incepe de la inceputul sistolului inimii. După cum știți, începe cu sistol atrial, împingând sângele care rămâne în ventriculele inimii. Această componentă de 1 ton, atrial, silențios, cu amplitudine mică pe fonocardiogramă, este scurtă. Dacă urechea noastră ar putea să perceapă separat sunetele foarte apropiate unul de altul, am asculta un ton slab al atriilor și un ton mai puternic, format în faza sistolică ventriculară. Dar, în condiții fiziologice, percepem componenta atrială de 1 ton împreună cu ventriculul. În condițiile patologice, când timpul de sistol al atriilor și al ventriculilor este separat în timp mai mult decât de obicei, ascultăm componentele atriale și ventriculare de 1 ton separat.

În procesul de excitație cardiace ventriculare asincronă de fază, presiunea în care mai aproape de „0“, procesul de contracție ventriculară acoperă toate fibrele miocardului și presiunea în acesta începe să crească rapid. În acest moment, începe să se formeze o componentă ventriculară sau musculară de lungă durată de 1 ton. Ventriculi a inimii, în acel moment sistolei inimii sunt 2 sac complet închis ai cărui pereți sunt strânse în jurul sânge conținute în ele și din cauza că, a venit leagăn. Toate părțile zidurilor fluctuează și toate dau ton. Prin urmare, este clar că închiderea completă a ventriculilor inimii din toate părțile este principala condiție pentru formarea primului ton.

Componenta principală de intensitate a tonului 1 vine în momentul în care supapele cu două și tricuspidii colapsului inimii. Aceste supape sunt închise, iar valvele semilunare nu au fost încă deschise. Tonul părții pereților care este cel mai capabil să oscileze, și anume tonul supapelor elastice subțiri, componenta de supapă de 1 ton, va fi dominantă în intensitate. Cu o insuficiență semnificativă a supapelor de clapă, tonul ventriculului corespunzător de ureche va dispărea complet.

Primul ton nu se realizează numai din ventricule și supape de clapetă, dar apare și datorită tensiunilor și vibrațiilor bruște ale pereților aortei și arterei pulmonare, când sângele ventriculelor lor intră în acestea. Această componentă a tonului 1 se numește vasculară. Deoarece aceasta se întâmplă deja în faza de început a golire a ventriculelor, primul ton, de asemenea, captează perioada de început a expulzării sângelui din ventricule.

Deci, un ton de inima consta din 4 componente - atriale, musculare, valve si vasculare.

Perioada de expulzare a sângelui din ventriculul inimii constă în două faze - expulzarea rapidă și lentă a sângelui. La sfârșitul fazei de expulzare lentă, miocardul ventricular începe să se relaxeze, diastolul său începe. Tensiunea arterială în ventriculele inimii scade, iar sângele din aorta și artera pulmonară se revarsă în ventriculul inimii. Se închide supapele semilunare și apare un al doilea sau diastolic tonul inimii. Primul ton este separat de al doilea ton printr-o pauză mică, cu o durată medie de aproximativ 0,2 secunde. Al doilea ton are două componente sau două componente. Volumul principal este componenta de supapă, formată de oscilațiile obloanelor supapelor semilunare. După prăbușirea supapelor semilunare, sângele se strecoară în arterele cercurilor mari și mici de circulație a sângelui. Presiunea în aorta și trunchiul pulmonar scade treptat. Toate picăturile de presiune și mișcarea sângelui în aorta și artera pulmonară sunt însoțite de oscilații ale pereților lor, formând o a doua, mai puțin tare componentă, 2 ton - componenta vasculară.

Timpul de la începutul relaxării ventricolelor până la tunderea supapelor semilunare se numește perioada proto-diastolică, egală cu 0,04 secunde. Tensiunea arterială în ventricule la acest moment scade la zero. În acest moment supapele de frunză sunt încă închise, volumul de sânge rămas în ventricule, lungimea fibrelor miocardice nu se schimbă încă. Această perioadă se numește perioada de relaxare izometrică, egală cu 0,08 secunde. Prin capătul său, cavitățile ventriculare ale inimii încep să se extindă, presiunea în ele devine negativă, mai mică decât în ​​atriu. Supapele clapetei se deschid și sângele începe să curgă de la atriție la ventriculele inimii. Perioada de umplere a ventriculelor cu sânge începe, durează 0,25 secunde. Această perioadă este împărțită în două faze: rapid (0,08 secunde) și lent (0,17 secunde) umplerea ventriculelor cu sânge.

La începutul intrării rapide a sângelui în ventricule datorită unei lovituri pe pereții sângelui care intră, apare un al treilea sunet cardiac. Este surd, este cel mai bine auzit peste vârful inimii în poziția pacientului din partea stângă și urmează la începutul diastolului aproximativ 0,18 secunde după 2 tone.

La sfârșitul fazei de umplere lentă a ventriculilor cu sânge, în timpul așa-numitei perioade presiostolice, care durează 0,1 secunde, începe sistola atrială. Fluctuațiile pereților inimii cauzate de sistolul atrial și fluxul suplimentar în ventriculele sângelui împinse din atriu, conduc la apariția unui al patrulea inimă. În mod normal, frecvența redusă a frecvenței și frecvența redusă nu este niciodată auzită, dar poate fi determinată pe PCG la persoanele cu bradicardie. Cu patologie, devine mare, amplitudine înaltă și cu tahicardie formează un ritm de cantar.

În ascultarea obișnuită a inimii se aude clar numai 1 și 2 sunete ale inimii. 3 și 4 nu sunt în mod normal audibile. Acest lucru se datorează faptului că, într-o inimă sănătoasă, sângele care intră în ventriculi la începutul diastolului nu produce fenomene sonore suficient de puternice, iar 4 tone sunt de fapt componenta inițială de 1 ton și sunt percepute indisolubil de la 1 tonă. Apariția a 3 tonuri poate fi asociată atât cu modificări patologice ale mușchiului cardiac, cât și fără patologia inimii. Fiziologice 3 tone sunt adesea auzite la copii și adolescenți. La persoanele de peste 30 de ani, nu se aude 3 tonuri, de obicei, datorită scăderii elasticității inimii. Apare în cazurile în care tonul mușchiului cardiac scade, de exemplu, în timpul miocarditei, iar sângele care intră în ventricule determină vibrația tonului pierdut și a elasticității miocardului ventricular. Cu toate acestea, în cazurile în care mușchiul inimii nu este afectat de inflamație, dar tonul său scade pur și simplu, de exemplu, o persoană fizic foarte pregătită - un schior sau un jucător de fotbal de înaltă calitate, care se află într-o stare de odihnă fizică completă, precum și la tineri, tonul vegetativ, sângele care intră în ventriculele relaxate ale inimii, poate provoca apariția unei fiziologice 3 tonuri. Cel de-al treilea ton fiziologic se aude cel mai bine direct de ureche, fără a utiliza un fonendoscop.

Apariția a 4 sunete cardiace este asociată fără echivoc cu modificări patologice ale miocardului - cu miocardită, o încălcare a conductivității în miocard.

Locații care asculta tonuri de inimă. În ciuda faptului că tonurile inimii apar într-un spațiu limitat, ele, datorită puterii lor, sunt audibile pe întreaga suprafață a inimii și chiar în afara ei. Cu toate acestea, pe peretele toracic pentru fiecare dintre tonuri există locuri în care acestea sunt auzite mai bine, și sunete care apar în alte locuri din regiunea inimii, interferează cu cel mai mic.

S-ar presupune că cele mai bune locuri de ascultare pentru sunetele inimii corespund punctelor de origine. Cu toate acestea, această ipoteză este valabilă numai pentru tonul arterei pulmonare. De fapt, cele mai bune puncte de ascultare pentru supapele cardiace nu coincid cu punctele de proiecție ale acestora pe peretele toracic. În plus față de apropierea locului de apariție a sunetelor, joacă un rol important și răspândirea sunetelor în fluxul sanguin, densitatea de aderență la peretele toracic al inimii în care se formează sunete. Deoarece există 4 găuri de supape în inimă, există și 4 locuri de ascultare pentru tonuri de inimă și zgomot care apar în dispozitivul de supape.

Valva mitrală este proiectată pe zona de fixare a cartilajului 3 stâng la stânga, însă un strat relativ gros de țesut pulmonar, caracterizat de o conductivitate slabă a sunetului, proximitatea supapelor semilunare face să asculte valva mitrală care formează 1 ton în acest loc. Primul ton de inimă este cel mai bine auzit în partea de sus a inimii. Acest lucru se datorează faptului că, în vârful inimii, plasăm phonendoscopul pe acea parte a pieptului, în spatele căruia se află vârful inimii, format de ventriculul stâng. Tensiunea sistolică a ventriculului stâng este mai puternică decât tensiunea ventriculului drept. Coardele valvulei mitrale sunt de asemenea atașate în zona aproape de vârful inimii. Prin urmare, un ton este mai bine auzit în zona de aderență la pieptul apexului ventriculului stâng.

Odată cu expansiunea ventriculului drept și împingerea ventriculului stâng posterior, 1 ton începe să fie auzit mai bine față de ventriculul drept al inimii. Valva tricuspidă care generează primul ton este localizată în spatele sternului de pe linia care leagă coastele cu sternul cu 3 cartilagii nervoase pe partea stângă și 5 cartilagii din dreapta. Cu toate acestea, este mai bine să fiți auzit puțin sub punctul de proiecție al valvei tricuspid atrioventriculare pe peretele toracic, la capătul inferior al corpului sternului, deoarece în acest loc ventriculul drept este direct adiacent peretelui toracic. Dacă partea inferioară a sternului pacientului este oarecum deprimată, nu este posibil să plasați feromonoscopul pe piept în acest loc. În acest caz, fonendoscopul ar trebui să fie mișcat ușor spre dreapta la același nivel până când se potrivește strâns cu pieptul.

Al doilea ton al inimii este cel mai bine audiat pe baza inimii. Deoarece al doilea ton este predominant de supapă, acesta are 2 puncte de cea mai bună ascultare - în punctul de auscultare al supapelor arterei pulmonare și la punctul de ascultare al valvei aortice.

Fenomenele sonore ale supapei arterei pulmonare, care formează 2 sunete cardiace, sunt cel mai bine auzite deasupra locului peretelui toracic cel mai apropiat de gura arterei pulmonare, și anume în cel de-al doilea spațiu intercostal din stânga sternului. Aici, partea inițială a arterei pulmonare este separată de peretele toracic doar printr-o margine subțire a plămânului.

Supapele din aorta sunt așezate mai adânc, situate doar în interiorul și sub vane ale arterei pulmonare și chiar în sternul închis. Tonul care se formează atunci când colapsul valvei aortice se transmite prin coloana sângelui și pereții aortei. În cel de-al doilea spațiu intercostal, aorta se apropie cel mai mult de peretele toracic. Pentru a evalua componenta aortică a 2 tonuri, trebuie să puneți un phonendoscope în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului.

Efectuând auscultația inimii, urmați o anumită ordine de ascultare. Există 2 reguli de ordonare a auscultării inimii - regula "opt" și regula "cercului".

Regula "celor opt" implică ascultarea valvelor inimii în ordinea descrescătoare a frecvenței înfrângerii lor în leziuni reumatice. Valvele inimii sunt ascultate prin regula "opt" în următoarea ordine:

1 punct - vârful inimii (punctul de ascultare al supapei mitrale și orificiul atrioventricular stâng);

2 puncte - 2 spațiu intercostal la marginea dreaptă a sternului (punctul de a asculta supapa aortică și gura aortică);

3 puncte - 2 spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (punctul de ascultare a supapei arterei pulmonare și a gurii sale);

4 puncte - baza procesului xiphoid (punctul de ascultare a supapei tricuspice și a orificiului atrioventricular drept).

5 puncte de spațiu intercostal Botkin-Erb -3 la marginea din stânga a sternului (un punct suplimentar de a asculta supapa aortică, corespunzătoare proiecției sale).

În timpul auscultării conform regulii "cercului", se auzi mai întâi supapele inimii inimii (mitral și tricuspid), apoi se auzi supapele inimii exterioare (arterele aortice și pulmonare), apoi se aude punctul 5 al lui Botkin-Erb. Supapele de inimă sunt ascultate în conformitate cu regula "cercului" în următoarea secvență:

1 punct - partea de sus a inimii,

2 puncte - baza procesului xiphoid,

3 puncte - 2 spațiu intercostal la marginea dreaptă a sternului,

4 puncte - 2 spațiu intercostal la marginea din stânga a sternului,

5 puncte spațiu intercostal Botkin-Erb-3 la marginea din stânga a sternului.

Ascultarea tonurilor inimii determină corectitudinea ritmului, numărul de tonuri de bază, timbrul, integritatea sunetului, raportul volumului de 1 și 2 tonuri. Atunci când sunt detectate tonuri suplimentare, se remarcă caracteristicile lor auscultatorii: relația lor cu fazele ciclului cardiac, intensitatea și timbrul. Pentru a determina melodia inimii, trebuie să o reproduceți mental cu ajutorul fononării silabelor.

Diferența 1 de la 2 tonuri de inimă. 1 ton este mai lung și puțin mai mic decât 2 tone. În domeniul ascultării supapelor de clapetă, acesta este, de obicei, mai puternic decât 2 tone. 2 tone, dimpotrivă, este oarecum mai scurtă, mai înaltă și mai puternică decât cea dintâi la locurile de ascultare a supapelor semilunare. La baza inimii, tonurile inimii sunt cel mai bine transmise de silabe Bu '= tu' n,

și pe ventricule Bu '= prost.

Trebuie remarcat faptul că, în cazul unor persoane perfect sănătoase, 2 tonuri sunt mai puternice decât cele 1 și în poziția de ascultare a supapelor de clapă. Uneori, cu activitatea aritmică accelerată și în special neregulată a inimii, un ton poate fi dificil de distins de cel de-al doilea.

Modificarea puterii tonurilor de inimă.

Sunetele din inimă pot varia în funcție de forță, în natură, furculițe, pot apărea tonuri suplimentare și se pot forma ritmuri inimioare specifice. Modificări în tonuri cardiace pot depinde de următorii factori principali: 1. Modificări ventriculară funcției contractile, 2. Modificări ale proprietăților fizice ale valvelor 3. Modificări ale tensiunii arteriale in aorta si pulmonare arterelor, apariția non-simultaneității 4. Din componentele individuale de factori externi 5. - modificări ale proprietăților mediului sonor conducător - plămânii și peretele toracic, starea de organe adiacente inimii.

Slăbirea tonurilor inimii. Rezistența tonurilor inimii este slăbită, în special la persoanele sănătoase cu perete gros, cu dezvoltarea puternică a mușchilor și, în special, cu dezvoltarea excesivă a țesutului gras subcutanat, la pacienții cu edem, cu emfizem subcutanat în zona inimii. Dezvoltarea emfizemului pulmonar este și mai importantă pentru reducerea intensității sunetelor inimii, deoarece țesutul pulmonar emfizemat are o conductivitate scăzută. Cu emfizemul sever al plămânilor, sunetele inimii devin abia audibile. La pacienții cu hidrotorax, pneumotorax, hidropericard, există, de asemenea, o scădere accentuată a volumului tonurilor inimii.

Slăbirea tonurilor inimii poate fi asociată nu numai cu cauzele externe, în raport cu inima, dar și cu bolile cardiace. Sunetele din inimă slăbesc odată cu scăderea vitezei și intensității contracțiilor ventriculare ale inimii din cauza slăbiciunii miocardului. Acest lucru poate fi observat în cazul bolilor infecțioase severe care apar cu intoxicație miocardică ridicată, în miocardită, la pacienții cu hipertrofie și dilatarea ventriculilor inimii. Deoarece cea mai puternică componentă a oricărui ton din inimă este componenta de supapă, dacă este întreruptă închiderea uneia sau a altei supape de inimă, tonul format atunci când supapa este în funcțiune slăbește până la punctul de dispariție totală. La pacienții cu insuficiență mitrală sau tricuspidă, 1 ton slăbește puternic. La pacienții cu insuficiență valvulară a aortei sau arterei pulmonare, se observă o slăbire de 2 tone. Se observă atenuarea a două sunete cardiace la pacienții cu o scădere a tensiunii arteriale în cercurile mari sau în cercurile mici de circulație a sângelui, atunci când supapele semilunare slăbesc mai slab decât de obicei.

Amplificarea sunete cardiace observate la: 1) a peretelui toracic subțire, 2) atunci când inima este adiacent peretelui toracic al mai mare decât zona obișnuită, cum ar fi atrofia plămânilor, 3) anemie, când datorită unei scăderi a sunetelor inimii vâscozității sângelui sunt aripi, ascuțite, 4 ) în cazurile în care viteza și forța contracției miocardice cresc, de exemplu în timpul efortului fizic, la pacienții cu tirotoxicoză, cu excitare neuropsihică. Cu umplerea insuficientă a ventriculelor cu sânge, de exemplu, prin îngustarea (stenoza) a orificiului mitral, deschiderea valvei tricuspide la reducerea extraordinară a inimii (când arrythmia) reducerea slab de sânge umplut ventriculare apar mai repede decât de obicei. Prin urmare, la acești pacienți se observă o creștere accentuată a unui ton.

Consolidarea a 2 tonuri sau, așa cum se spune mai des, accentuarea a două tonuri asupra aortei și a arterei pulmonare, este obișnuită și are o valoare semnificativă a diagnosticului. La copiii și persoanele sub 20 de ani, cel de-al doilea ton deasupra arterei pulmonare este în mod normal mai puternic decât cel deasupra aortei. La vârstnici, 2 tone deasupra aortei devin mai puternice decât cele de mai sus ale arterei pulmonare. Consolidarea a 2 tone pe aorta, accentul său fiind notat cu creșterea tensiunii arteriale. La închiderea cuspelor valvei aortice și, în special, la scleroza aortei în sine, 2 tone ating o putere considerabilă și dobândesc o nuanță metalică. În mod similar, va exista un accent de 2 tone asupra arterei pulmonare la pacienții cu hipertensiune pulmonară de orice origine, cu defecte cardiace, cu patologie pulmonară acută sau cronică, de la pneumonie cronică până la emfizem.

Separă tonurile. Tonalitățile de separare se numesc fenomen atunci când una din cele două tonuri de inimă este descompusă în 2 părți, percepute liber de urechea noastră ca sunete separate. Dacă acest decalaj este foarte mic și nu este perceput de ureche ca sunete separate, atunci ei spun despre împărțirea tonului. Între împărțirea tonului și împărțirea acestuia sunt posibile toate tranzițiile, prin urmare nu există o distincție clară între ele.

Împărțiți 2 tonuri. Închiderea non-simultană a supapelor semilunare este rezultatul duratei diferite a sistolului ventriculilor stângi și drepte. Sistolul se termină mai devreme, cu atât mai puțin sângele pe care trebuie să o transfere ventriculul la aorta sau artera pulmonară, cu atât este mai ușor să le umpleți și cu cât tensiunea arterială este mai mică în ele.

Deasupra bazei inimii, la sfarsitul inhalarii si la inceputul expirarii, poate aparea un fenomen fiziologic la o persoana sanatoasa. Ca fenomen patologic, bifurcația este adesea observată în defectele valvei mitrale, în special în cazul stenozei mitrale. Aceste două tonuri split sunt cel mai bine auzite în spațiul 3 intercostal din stânga sternului. Când stenoza valvei mitrale, ventriculul stâng este umplut prost cu sânge în faza diastolică și o cantitate mai mică de sânge este aruncată în aorta. În consecință, sistolul ventriculului stâng al inimii scade în timp față de valoarea obișnuită. În același timp, acești pacienți au o hipertensiune pulmonară mare, ceea ce înseamnă că sistolul ventriculului drept durează mai mult decât de obicei. Ca urmare a acestor schimbări în hemodinamică, apare neclarizarea ne-simultană a supapelor aortei și a trunchiului pulmonar, care se aude ca o divizare de 2 tone. Astfel, tonul divizat 2 al aortei si artera pulmonara determina următoarele condiții: 1) creșterea presiunii într-una dintre vasele și presiunea normală în alta, 2), o presiune scăzută într-unul dintre vasele și normala în celelalte 3) de presiune, ridicată într-un singur vas și scăderea celeilalte, 4) creșterea umplerii sângelui în unul din ventricule, 5) umplerea sângelui redusă a unuia dintre ventricule, 6) creșterea umplerii unuia dintre ventricule și reducerea umplerii celuilalt ventricul al inimii.

Split 1 tone. Se aude atunci când tonul normal este întotdeauna urmat de un ton anormal slab. Acest fenomen poate apărea la 10% dintre persoanele sănătoase cu auscultare în poziția de sus în sus. Ca fenomen patologic, apare o scindare de 1 ton în scleroza aortică și în cazul hipertensiunii arteriale în circulația pulmonară.

Tonul deschiderii valvei mitrale. Pacientii cu stenoza mitrală cu ritmul cardiac corect (fibrilație atrială, fără a) o creștere a numărului de sunete cardiace, care seamănă cu un ton divizat 2 ca al treilea ton de extensie urmează a 2-a rapid tonurile inimii normale. Acest fenomen este cel mai bine auzit peste vârful inimii. La oamenii sănătoși, în faza de umplere rapidă a ventriculilor inimii cu sângele valvei mitrale, împingând în mod silențios sângele în lateral. La pacientii cu stenoza de valva mitrala in faza timpurie a diastolei, atunci când începe o umplere rapidă a ventriculele cu sange si de scurtat valva mitrală sclerotic formează o deschidere în formă de pâlnie. Ei nu se pot deschide liber și se pot deplasa pe pereții ventriculului, tensionați brusc sub presiunea sângelui și generează un ton de deschidere a valvei mitrale. În același timp, se formează un ritm inimă de trei membri, numit ritmul prepelițelor. Prima componentă a ritmului pe termen lung este primul ton. Acesta este urmat de un al doilea sunet prin intervalele obișnuite de timp. Aproape imediat după cel de-al doilea ton, deschiderea supapei de urgență urmează un interval scurt. Există un ritm care poate fi transmis prin sunetele lui Ta-Tara, asemănătoare, în expresia figurativă a vechilor medici, strigătul unei prepelițe "somn-in-pa". Ascultați ritmul prepelițelor cu normo - sau bradicardie. Numai în absența tahicardiei prin ureche putem distinge diferența dintre intervalele dintre prima și a doua și a treia componentă a ritmului de trei ori rezultat.

Ritmul canterului. Împărțirea primei tonuri se dovedește uneori a fi foarte ascuțită. Partea despărțită de tonul principal este separată de acesta de un anumit interval care este clar perceput de ureche și este audiat ca un ton independent. Un astfel de fenomen nu mai este numit ton separat, ci un ritm galop, asemănător cu sunetul copiilor unui cal galop. Acest ritm specific în trei părți apare pe fondul tahicardiei. Intervalele dintre tonurile 1 - 2 și 3 ale urechii sunt percepute a fi identice, intervalul dintre cel de-al treilea și primul sunet după ce este perceput ca fiind oarecum mai lung. Ritmul care apare poate fi transmis prin sunete precum ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Ritmul canterului este cel mai bine definit deasupra vârfului inimii și în 3 - 4 spații intercostale la stânga sternului. Ascultă mai bine direct de ureche decât de un fonendoscop. Ritmul de balaur după o creștere ușoară a efortului fizic, atunci când pacientul trece de la o poziție verticală la o poziție orizontală, precum și la sfârșitul respirației - la începutul expirării într-o persoană lentă și profund respirativă.

Un al treilea ton suplimentar la ritmul balaurului, de obicei, sună plictisitor și scurt. Poate fi poziționată în funcție de tonurile principale după cum urmează.

Un ton suplimentar poate fi auzit în timpul unei pauze lungi mai aproape de primul ton. Se formează prin separarea componentelor atriale și ventriculare ale primului ton. Se numește ritmul de balaur presystolic.

Un ton suplimentar poate fi auzit în mijlocul pauzei mari a inimii, adică în mijlocul diastolului. Este legat de apariția celor 3 tonuri ale inimii și se numește ritm diastolic galop. Fungocardiografia a făcut posibilă izolarea ritmurilor cantului protodiastolic (la începutul diastolului) și mezodiastolic (în mijlocul diastolului). Ritmul galaopului protodiastolic este cauzat de deteriorarea gravă a miocardului ventricular, cel mai adesea insuficiența ventriculului stâng hipertrofiat anterior. Apariția unui ton suplimentar în diastol este cauzată de expansiunea rapidă a mușchiului înfundat al ventriculului stâng atunci când este umplut cu sânge. Această variantă a ritmului canteric poate apărea cu normă și chiar cu bradicardie.

Un ton suplimentar poate fi auzit imediat după primul ton. Este cauzată de excitația și contracția de mai multe ori a ventriculelor stângi și drepte ale inimii cu perturbații de conducere de-a lungul picioarelor de legături sau de-a lungul ramurilor lor. Se numește ritmul galopului sistolic.

Dacă la tahicardie crescută există 3 și 4 sunete cardiace, atunci un interval scurt între acestea poate duce la faptul că ritmul inimii cu patru membri înregistrat pe fonocardiogramă este perceput ca un ritm de trei părți de ureche și apare un ritm de cantare mezodiastolic sumat (sumare de 3 și 4 tone).

Sunete de inima

Caracterele inimii caracteristice.

Deschiderea supapelor nu este însoțită de fluctuații clare, adică aproape în tăcere, iar închiderea este însoțită de o imagine auscultatoare complexă, care este considerată tonuri I și II.

Tonul apare când valvele atrio-ventriculare (mitral și tricuspid) sunt închise. Mai tare, de lungă durată. Acesta este un ton sistolic, așa cum se aude la începutul sistolului.

Se formează ton II când valvele semilunare ale aortei și ale arterei pulmonare sunt închise.

I ton se numește sistolică, iar mecanismul educației constă în 4 componente:

Principalul component - valva este arătată de fluctuațiile de amplitudine ce rezultă din mișcarea valvelor mitrală și tricuspidă în telediastolă și sistola precoce, în care se observă pendularea primar la clapele de închidere ale valvei mitrale, iar finala - la închiderea flapsurile valvei tricuspide, mitrale, astfel izolată și componentele tricuspide ;

componenta musculară - oscilații de amplitudine joasă suprapuse pe componenta principală oscilații de mare amplitudine (ventricule tensiune izometrice apare in aproximativ 0.02 secunde până la supapă și componente suprapuse pe ea.); și de asemenea rezultă din contracțiile asincrone ale ventriculilor în timpul sistolului, adică ca urmare a contracției mușchilor papilari și a septului interventricular, asigurând stricarea supapelor mitrale și tricuspidiene;

componentă vasculară - oscilații reduse de amplitudine care apar în deschiderea valvelor aortice si pulmonare ca urmare a vibrațiilor pereților aortei și pulmonare fluxul sanguin artera sub influența se deplasează din ventriculii în vasele mari în sistola ventriculară precoce (perioada de ejectare). Aceste vibrații apar după componenta supapei după circa 0,02 secunde;

componentă atrială - oscilații de amplitudine scăzute rezultate din sistol atrial. Acest element precede tonul componentului I al supapei. Detectată numai în prezența sistolei atriale mecanice, dispare cu fibrilatie atriala, ritm nodal și idioventriculară, blocul AV (fără undă de excitație atrială).

Cel de-al doilea ton se numește diastolică și rezultă din deformarea supapelor semilunare ale aortei și ale arterei pulmonare. Ei încep diastol și termină sistol. Constă din 2 componente:

componenta de supapă apare ca urmare a deplasării cuspidelor supapelor semilunare ale aortei și arterei pulmonare în momentul prăbușirii lor;

componenta vasculară este asociată cu vibrația pereților aortei și a arterei pulmonare sub influența fluxului sanguin către ventricule.

Atunci când se analizează tonurile inimii, este necesar să se determine numărul lor, să se determine ce ton este primul. Cu o frecvență cardiacă normală, soluția la această problemă este clară: tonul apare după o pauză mai lungă, adică diastoli, ton II - după o pauză scurtă, adică sistola. Tahicardia, în special la copii, când diastolei sistolă este, această metodă nu are caracter informativ și folosiți următoarea metodă: auscultatia combinată cu palparea pulsului arterei carotide; acel ton, care coincide cu valul de impuls, este I.

La adolescenți și adulți tineri cu piept de perete subțire și hemodinamica hiperkinetică (viteză a crescut și crește forța în sarcină fizică și mentală) există tonuri suplimentare III și IV (fiziologice). Aspectul lor este asociat cu oscilația pereților ventriculilor sub influența sângelui care se deplasează de la atriu la ventriculi în timpul diastolului ventricular.

III ton - protodiastolic, deoarece apare la începutul diastolului imediat după al doilea ton. Este cel mai bine audiat cu auscultație imediată la vârful inimii. Acesta este un sunet slab, slab scurt. Este un semn al bunei dezvoltări a miocardului ventricular. Atunci când tonul miocardic ventricular crește în faza de umplere rapidă a diastolului ventriculilor, miocardul începe să oscileze și să vibreze. Ascultat prin 0,14 -0,20 după tonul II.

IV ton - presystolic, pentru că apare la sfârșitul diastolului, precede tonul I. Sunet foarte silențios, scurt. Este ascultat la persoanele cu tonul miocardic ventricular crescut și este cauzat de fluctuațiile miocardului ventricular atunci când sângele intră în sistolul atrial. Mai des auzite într-o poziție verticală la sportivi și după stres emoțional. Acest lucru se datorează faptului că atriile sunt sensibile la influențele simpatice, prin urmare, cu o creștere a tonusului NS simpatic, se observă un avans al contracțiilor atriale din ventricule și, prin urmare, a patra componentă a primului ton începe să fie auzită separat de primul ton și se numește al patrulea ton.

Tonul se aude mai tare la vârf și pe supapa tricuspidă la baza procesului xiphoid la începutul sistolului, adică după o pauză lungă.

Cel de-al doilea ton se aude mai tare pe pământ - cel de-al doilea spațiu intercostal din dreapta și stânga la marginea sternului după o scurtă pauză.

I tonul este mai lung, dar mai mic, durata 0.09-0.12 sec.

Tonul II este mai mare, mai scurt, durata este de 0,05-0,07 sec.

Acest ton, care coincide cu impulsul apical și cu pulsarea arterei carotide - eu tonul, tonul II nu se potrivește.

Cu impulsul pe arterele periferice, tonul nu se potrivește.

Auscultarea inimii se face la următoarele puncte:

regiunea apexului inimii, care este determinată de localizarea impulsului apical. În acest moment se auzim vibrațiile sonore provenite din funcționarea supapei mitrale;

Spațiul intercostal, la dreapta sternului. Aici este auzită supapa aortică;

Spațiul intercostal, la stânga sternului. Aici se aude supapa pulmonară;

zona procesului xiphoid. Aici este ascultată supapa tricuspidă

punct (zona) de Botkin-Erbe (spațiul intercostal III-IV 1-1,5 cm lateral (la stânga) de pe marginea stângă a sternului. Aici sunt auzite vibrațiile sonore care apar în timpul funcționării valvei aortice, rareori - mitral și tricuspid.

Când auscultația determină punctul de sunete maxime ale inimii sonore:

Am tonul - regiunea vârfului inimii (tonul este mai puternic decât al II-lea)

Tonul II - baza inimii.

Comparativ sunete II ton la stânga și la dreapta a sternului.

La copii sănătoși, adolescenți, tineri de tip astenic, se observă o întărire a celui de-al doilea ton pe artera pulmonară (în dreapta este mai liniștită decât în ​​stânga). Odată cu vârsta, există o creștere a tonusului II deasupra aortei (spațiul intercostal II din dreapta).

În timpul auscultării, se analizează sonoritatea tonurilor inimii, care depinde de efectul de sumare al factorilor extra și intracardiali.

Factorii extracardici includ grosimea și elasticitatea peretelui toracic, vârsta, poziția corpului și intensitatea ventilației pulmonare. Vibrațiile sonore sunt realizate mai bine printr-un perete toracic elastic. Elasticitatea este determinată de vârstă. Într-o poziție verticală, sunetul tonurilor inimii este mai mare decât în ​​cel orizontal. La înălțimea inhalării, sunetele scad, la expirație (precum și în timpul stresului fizic și emoțional) - crește.

Prin extracardiace factori includ și originea proceselor patologice extracardiace, cum ar fi tumorile posterior mediastin, cu o deschidere ridicată în picioare (când ascita, gravide, obezitate de tip secundar), inima mai mult „presat“ la peretele toracic anterior și sunete cardiace crește sonoritate.

Pe sonoritatea sunete cardiace afectează gradul de luminozitate a țesutului pulmonar (valoarea stratului de aer dintre peretele inimii și piept), la un airiness pulmonare cardiace crescute sonoritatea tesut sunete este redus (emfizem), în scădere luminozitate pulmonare tesut sonoritatea sunete cardiace creste (cu atrofie a țesuturilor pulmonare inima inimii).

În cazul sindromului abdominal, tonurile inimii pot obține nuanțe metalice (creșterea sonorității) dacă cavitatea are dimensiuni mari și pereți tensionați.

Acumularea de lichid în banda pleurală și în cavitatea pericardică este însoțită de o scădere a sonorității tonurilor inimii. În prezența cavitati de aer în plămân, pneumotorax, acumularea de aer în cavitatea pericardică, creșterea bulelor de gaz meteorism stomac sonoritatea și inima sunete crește (datorită vibrațiilor sonore de rezonanță în cavitatea de aer).

Tipul de hemodinamică cardio, care este determinat de factorii intracardici care determină modificarea sonicității tonurilor inimii la o persoană sănătoasă și în patologia noncardică, este determinată de:

natura regulii neurovegetative a sistemului cardiovascular în ansamblu (raportul dintre tonul diviziunilor simpatic și parasimpatic ale ANS);

nivelul activității fizice și mentale a unei persoane, prezența bolilor care afectează legătura centrală și periferică a hemodinamicii și natura reglementării sale neuro-vegetative.

Există 3 tipuri de hemodinamică:

aukinetic (normocinetic). Tonul divizării simpatice a ANS și tonul diviziunii parasimpatice a ANS sunt echilibrate;

hiperkinetic. Tonul divizării simpatice a ANS predomină. Caracterizat printr-o creștere a frecvenței, rezistenței și vitezei contracției ventriculare, o creștere a vitezei fluxului sanguin, care este însoțită de o creștere a sunetului tonurilor inimii;

hipokinetic. Diviziunea parasimpatică predominantă a tonusului ANS. Există o scădere a tonurilor sonore ale inimii, care este asociată cu o scădere a rezistenței și vitezei contracției ventriculare.

Tonul ANS se schimbă în timpul zilei. În timpul activ al zilei, tonul diviziunii simpatice a ANS crește, iar noaptea - diviziunea parasimpatică.

În patologia cardiacă, factorii intracardici includ:

o modificare a vitezei și rezistenței contracțiilor ventriculare cu o modificare corespunzătoare a ratei fluxului sanguin;

modificarea vitezei de mișcare a supapelor, depinzând nu numai de viteza și rezistența contracțiilor, ci și de elasticitatea supapelor, mobilitatea și integritatea acestora;

- distanța față de brațe - distanța de la. până la. Depinde de valoarea volumului diastolic al ventriculilor: cu cât este mai mare, cu atât este mai mică distanța de rulare și viceversa;

diametrul orificiului supapei, starea mușchilor papilari și peretele vascular.

Se observă o schimbare a tonurilor I și II cu defecte aortice, cu aritmii, cu tulburări de conducere AV.

În insuficiența aortică, sonoritatea tonului II, pe baza inimii și tonului, scade la vârful inimii. Scăderea sonorității tonului II este asociată cu o scădere a amplitudinii aparatului de supapă, care se explică printr-un defect al supapelor, o scădere a suprafeței lor, precum și o închidere incompletă a supapelor în momentul prăbușirii lor. Scăderea sonorității tonului I este asociată cu o scădere a oscilațiilor valvei (oscilație - amplitudine) a tonului I, observată în dilatarea marcată a ventriculului stâng în insuficiența aortică (deschiderea deschiderii aortice se extinde, se dezvoltă insuficiența mitrală relativă). Componenta musculară a tonului I este de asemenea redusă, ceea ce este asociat cu absența unei perioade izometrice de stres, deoarece Nu există o perioadă de închidere completă a supapei.

Cand stenoza aortica reducerea sonoritate I și II, în ton toate punctele auscultatorii asociate cu o scădere semnificativă a fluxului sanguin, care la rândul său se datorează o scădere a vitezei de contracție (contractilității?) Ventricular de lucru impotriva valva aortica îngustat. În fibrilația atrială și bradiaritmia, există o schimbare neuniformă în sonoritatea tonurilor asociate cu o modificare a duratei diastolului și o modificare a volumului diastolic al ventriculului. Cu o creștere a duratei diastolului, volumul sângelui crește, ceea ce este însoțit de o scădere a tonurilor sonore ale inimii în toate punctele de auscultare.

Atunci când bradicardia este observată supraîncărcare diastolică, prin urmare, este caracteristică o scădere a sonorității tonurilor inimii în toate punctele de auscultare; cu tahicardie, volumul diastolic scade, iar sonoritatea crește.

În cazul patologiei aparatului de supapă, este posibilă o schimbare izolată a sonorității unui ton I sau II.

Cu stenoză, blocadă AV, aritmii AV, se mărește soliditatea tonului I.

Când stenoza mitrală sună tonul. Acest lucru se datorează unei creșteri a volumului diastolic al ventriculului stâng și, de atunci sarcina cade pe ventriculul stâng, există o discrepanță între forța contracțiilor ventriculului stâng și volumul sângelui. Există o creștere a rutei la distanță, deoarece scade bcc.

Cu o scădere a elasticității (fibroză, Ca-nas), mobilitatea supapelor scade, ceea ce duce la scăderea sonorității tonului I.

Atunci când blocul complet AV, care se caracterizează printr-un alt ritm și ventriculare contracții ale atrii, situația poate apărea atunci când atriile și ventriculii, în același timp - în acest caz, o creștere în tonul sonoritati I pe partea de sus a inimii - „arma“ ton Strazhesko.

Atenuarea sonoritatea ton I izolat observată în insuficiența mitrală și tricuspidă organice și relativă, caracterizată printr-o schimbare a clapelor de supapă (febra reumatică transferat, endocardită) - deformarea clapelor, care determină închiderea incompletă a mitrale si a valvelor tricuspide. Ca urmare, se va observa o scădere a amplitudinii oscilației tonului componentei I a valvei.

În insuficiența mitrală, oscilațiile valvei mitrale scad, prin urmare, sonoritatea tonului I la vârful inimii scade, și în modul tricuspid, pe baza procesului xiphoid.

Distrugerea completă a supapei mitrale sau tricuspide duce la dispariția tonului I - la vârful inimii, al tonului II - la baza procesului xiphoid.

O schimbare izolată a tonului II în baza inimii este observată la persoanele sănătoase cu patologie extracardică și patologia sistemului cardiovascular.

O schimbare fiziologică în tonul II (sonoritate crescută) asupra arterei pulmonare se observă la copii, adolescenți, tineri, în special în timpul exercițiilor fizice (creșterea fiziologică a presiunii în CPI).

La persoanele în vârstă, amplificarea sonorității tonului II pe aorta este asociată cu o creștere a presiunii în CCL cu o compactare pronunțată a pereților vaselor (ateroscleroza).

Accentul II asupra arterei pulmonare este observat în patologia respirației externe, stenoza mitrală, insuficiența mitrală, boala aortică decompensată.

Slăbirea solidității tonului II deasupra arterei pulmonare este determinată de insuficiența tricuspidă.

Schimbați volumul tonurilor de inimă. Ele pot apărea în amplificare sau atenuare, pot fi simultan pentru ambele tonuri sau în mod izolat.

Atenuarea simultană a ambelor tonuri. motive:

- dezvoltarea excesivă a grăsimii, a sânului, a mușchilor din peretele toracic anterior

- efervire pericardită stângă

2. intracardială - reducerea contractilității miocardului ventricular - distrofie miocardică, miocardită, miocardiopatie, cardioscleroză, pericardită. O scădere accentuată a contractilității miocardice conduce la o slăbire accentuată a tonului I, volumul sângelui de intrare scade în aorta și LA, ceea ce înseamnă că tonul II slăbește.

Creșterea volumului simultan:

- peretele toracic subțire

- ridurile pulmonare

- creșterea stării diafragmei

- vase în mediul incontinent

- Infiltrarea inflamatorie a marginilor plamanilor, adiacenta inimii, ca o tesatura densa conduce sunet mai bine.

- prezența cavităților de aer în plămâni, situate lângă inimă

- o creștere a tonusului NS simpatic, care conduce la o creștere a ratei contracției miocardice și a tahicardiei - excitația emoțională, după efort fizic greu, tirotoxicoză, în stadiul inițial al hipertensiunii arteriale.

- stenoza mitrală - aplauzez tonul. Volumul sângelui la sfârșitul diastolului în LV scade, ceea ce duce la o creștere a ratei contracției miocardice, iar foile de supapă mitrală se îngroașă.

- fibrilație atrială, formă tachi

- blocarea AV incompletă, când contracția Pth coincide cu reducerea tonului de arme al lui Streshesko.

- mitral sau insuficiență de supapă tricuspidă. Lipsa supapelor închise n-da duce la o slabă slăbire a supapei și a componentei musculare

- aortic insuficiență a valvei - mai multe fluxuri de sânge în diastol în ventricule - preload crește

- stenoza aortică - tonul I slăbește datorită hipertrofiei marcate miocardic a VS, o scădere a ratei contracției miocardice datorită prezenței unei încărcări ulterioare

- bolile musculare ale inimii, însoțite de o scădere a contractilității miocardice (miocardită, distrofie, cardioscleroză), dar dacă scăderea producției cardiace, atunci tonul II, de asemenea, scade.

Dacă în partea de sus am tonul în volum este II sau mai tare decât tonul II - atenuarea tonului I. Tonul nu este niciodată analizat pe baza inimii.

Modificați volumul tonului II. Presiunea din LA este mai mică decât presiunea din aorta, dar supapa aortică este situată mai adânc, astfel încât sunetul deasupra vaselor este același în volum. La copii și la persoane cu vârsta sub 25 de ani, se consemnează îmbunătățirea funcțională (accent) a tonusului II peste LA. Motivul este o aranjare mai superficială a valvei LA și o elasticitate mai mare a aortei, o presiune mai mică în ea. Odată cu vârsta, tensiunea arterială crește în BPC; LA se mută înapoi, tonul accentului II peste LA dispare.

Cauzele amplificării tonusului II asupra aortei:

- ateroscleroza aortei, datorită consolidării sclerotice a supapelor, apare o creștere a tonusului II pe aorta - tonul lui Bittorf.

Cauze de creștere a tonusului II peste LA - creșterea presiunii în BPC cu boală cardiacă mitrală, boli cronice ale sistemului respirator, hipertensiune pulmonară primară.

Peste aorta: - insuficiență a valvei aortice - fără întrerupere (?)

- stenoza aortică - ca urmare a unei creșteri lentoare a presiunii în aorta și a scăderii nivelului acesteia, mobilitatea aortică a valvei scade.

- extrasistol - datorită scurgerii diastolului și a scăderii cardiace a sângelui în aorta

- hipertensiune arterială severă

Motivele pentru slăbirea II tonul LA - eșecul valvei LA, stenoza LA.

Separarea și separarea tonurilor.

La oamenii sănătoși există asincronie în activitatea ventriculilor drepți și stângi în inimă, în mod normal nu depășește 0,02 secunde, urechea nu prinde această diferență de timp, auzim lucrarea ventriculelor drepte și stângi ca un singur ton.

Dacă timpul de asincronism crește, atunci fiecare ton este perceput nu ca un singur sunet. Pe PCG înregistrate în intervalul 0,02-0,04 sec. Split - dublare mai accentuată a tonului, timp de asincronie 0,05 sec. și mai mult.

Cauzele împărțirii și divizării sunt aceleași, diferența în timp. Durerile funcționale se pot auzi la sfârșitul expirației când crește presiunea intrathoracică și crește fluxul sanguin de la vasele ICC până la atriul stâng, ceea ce duce la creșterea tensiunii arteriale pe suprafața atrială a valvei mitrale. Acest lucru încetinește închiderea acestuia, ceea ce duce la o despărțire a auzului.

Iar tonul patologic I se produce ca urmare a unei întârzieri în excitația unuia dintre ventricule în timpul blocării unuia dintre picioarele mănunchiului lui, ceea ce duce la o întârziere în contracția unuia dintre ventricule sau în timpul unui extrasistol ventricular. Hipertrofie miocardică severă. Unul dintre ventricule (de obicei, stânga - cu hipertensiune aortică, stenoză aortică), miocardul este mai târziu excitat, redus mai lent.

Bifurcația funcțională apare mai des decât prima, apare la tineri la sfârșitul inhalării sau la începutul expirării, în timpul exercițiilor fizice. Motivul este terminarea non-simultană a sistolului ventriculelor stângi și drepte. Se observă adesea tonul patologic II pe artera pulmonară. Motivul - creșterea presiunii în CPI. De regulă, amplificarea tonului II pe LH este însoțită de o împărțire a tonului II pe LA.

În sistol, apar tonuri suplimentare între tonurile I și II, acesta fiind, de obicei, tonul, care se numește mișcare sistolică, care apare în timpul prolapsului (vâlșării) valvei mitrale provocate de prolapsul frunzei valvei mitrale în timpul sistolului în cavitatea LP - un semn de displazie a țesutului conjunctiv. El este adesea ascultat la copii. Scutul sistolic poate fi precoce, târziu sistolic.

În diastol, când apare tonul patologic al sistolului III, tonul patologic IV și tonul deschiderii supapei mitrale. III tonul patologic apare după 0,12-0,2 sec. de la începutul tonului II, adică la începutul diastolului. Se aude la orice vârstă. Apare în faza de umplere rapidă a ventriculilor în cazul în care miocardul ventricular și-a pierdut tonul, de aceea atunci când este umplut cu sânge din cavitatea ventriculară, mușchiul său se întinde ușor și rapid, peretele ventriculului vibrează, se formează un sunet. Ascultați pentru leziuni severe ale miocardului (infecții acute miocardice, miocardită severă, distrofie miocardică).

Ionul tonologic IV apare înainte de tonul la sfârșitul diastolului în prezența atriilor agitate și a unei scăderi accentuate a tonului miocardic ventricular. Întinderea rapidă a peretelui ventricular, care și-a pierdut tonul, când un volum mare de sânge intră în faza sistolului atrial provoacă oscilații miocardice și apare un ton patologic IV. III și IV sunt mai bine auzite la vârful inimii, pe partea stângă.

Ritmul cantaretei a fost descris pentru prima dată de Obraztsov în 1912 - "un strigăt de inimă pentru ajutor". Este un semn al unei scăderi accentuate a tonusului miocardic și o scădere accentuată a contractilității miocardice ventriculare. Numit așa, pentru că seamănă cu ritmul unui cal galop. Semne: tahicardie, slăbirea tonului I și II, apariția tonului patologic III sau IV. Prin urmare, ritmul protodiastolic (ritmul tridimensional datorat apariției tonului III), presystolic (tonul III la sfârșitul diastolului cu privire la tonul patologic IV), mezodiastolic, sumarizat (cu tonuri pronunțate de tahicardie III și IV fuzionează, ascultat în mijlocul tonului de sumare a diastolului III).

Tonul deschiderii valvei mitrale - un semn de stenoză mitrală, apare după 0,07-0,12 sec de la apariția tonului II. În stenoza mitrală, cuspele valvei mitrale sunt îmbinate împreună, formând un fel de pâlnie, prin care sângele din atriu intră în ventricule. Când sângele intră în atriu în ventricule, deschiderea valvei mitrale este însoțită de o tensiune puternică a supapelor, ceea ce contribuie la apariția unui număr mare de vibrații care formează un sunet. Împreună cu tonul puternic, aplecând, tonul II al avionului formează un "ritm prepeliță" sau o "melodie de stenoză mitrală", care se aude cel mai bine la vârful inimii.

Ritmul asemănător cu pendulul - melodia inimii este relativ rară atunci când, datorită diastolului, ambele faze sunt echilibrate, iar melodia seamănă cu sunetul unui pendul. În cazuri mai rare, cu o scădere semnificativă a contractilității miocardice, sistolul poate crește și durata popului va fi egală cu diastolul. Este un semn al unei scăderi accentuate a contractilității miocardice. Ritmul cardiac poate fi oricare. Dacă ritmul pendulului este însoțit de tahicardie, vorbește despre embriocardie, adică melodia seamănă cu bataile inimii fătului.

Pinterest