Anevrismul vaselor cerebrale: simptome, cauze, diagnostic, tratament și prognostic

Anevrismul se numește o formă patologică sub forma unei expansiuni locale a arterei circulatorii a creierului datorită unui perete vascular, slab, inelastic și subțire. Boala este gravă și poate fi fatală. Este periculos să se rupă un vas la locul de expansiune, după care are loc hemoragie subarahnoidă sau intracerebrală.

Anevrism asupra rezultatelor angiografiei.

Până la criză, boala se poate dezvolta asimptomatic, uneori dând niște simptome neurologice ușoare, care pot fi ușor confundate cu alte patologii non-periculoase. Adesea, o persoană nu presupune că are o "bomba" în cap care se "ascunde" de ani de zile, dar poate exploda în orice moment. După ce vasul izbucni și sângele este turnat din el, umplând structurile creierului, anevrismul se manifestă deja în plină putere. Semnele care stau la baza unei hemoragii sunt o durere de cap bruscă și teribilă și pierderea conștienței. Din păcate, redarea ulterioară a îngrijirilor medicale, de regulă, se termină în tragedie.

Boala poate apărea la orice vârstă, dar este mai frecventă la tinerii (20-45 ani) și la cei de vârstă mijlocie (45-60 de ani). Procentul total de morbiditate la populația adultă variază de la 0,3% la 5%, iar anevrismul copiilor este un fenomen foarte rar. Potrivit statisticilor, din cauza hemoragiei bruște în creier din cauza anevrismului, 30-50% dintre persoane mor, 15-30% devin invalizi și doar aproximativ 20% din capacitatea relativ normală de muncă revine. Da, cifrele sunt dezamăgitoare, dar cu diagnosticarea precoce și tratamentul în timp util, chiar și o astfel de concentrare formidabilă în creier poate fi neutralizată cu succes.

Ceea ce poate afecta formarea unui anevrism vascular, ce tipuri este, cum să preveniți o tragedie, este important ca toată lumea să știe despre asta. Deci, în detaliu du-te la principalul lucru.

Cauze ale anevrismului

Factorii nefavorabili care măresc riscurile pentru o boală gravă sunt consecințele anumitor patologii și stilul de viață, acestea fiind:

  • orice boli ale țesutului conjunctiv (acționează asupra vaselor, făcându-le slabe și inelastice);
  • hipertensiunea arterială și hipertensiunea arterială (tensiunea arterială crescută crește sarcina asupra formării vasculare, ducând la supraîncărcarea pereților);
  • dependența de fumat, alcool, droguri (țesuturile vasculare sunt distruse activ prin acțiunea substanțelor toxice, care este plină de apariția unui anevrism, o creștere rapidă a volumului și stimularea decalajului);
  • leziuni mecanice (leziuni ale capului), care au provocat modificări funcționale și degenerative ale arterelor cerebrale;
  • fenomene aterosclerotice și infecțioase (meningită, infecție fungică, endocardită etc.), din care suferă calitatea componentei arteriale a creierului;
  • neoplasmele intracraniene de forme benigne sau maligne (ele încalcă puterea pereților vasculare, pot accelera decalajul unui anevrism deja existent).

În formarea anevrismelor cerebrale, factorul genetic este adesea de vină. Tu și toți membrii familiei ar trebui să fie examinată de urgență dacă se știe că una dintre rudele directe este asociată cu acest diagnostic.

Clasificarea anevrismelor cerebrale

Anevrismele vasculare ale creierului în neurochirurgie sunt de obicei clasificate în funcție de locație, formă, dimensiune, număr de camere în formare. Luați în considerare fiecare parametru.

  1. La nivel local, proeminența patologică este:
  • artera cerebrală / conjunctivă anterioară (apare în 45% din cazuri);
  • diviziunea internă a arterei carotide (30%);
  • artera cerebrală medie (20%);
  • bazin vertebrobasilar (4-5%);
  • tipul mixt - 2 și mai multe secțiuni ale vascularizării sunt afectate simultan (focarele multiple sunt diagnosticate la 10% dintre pacienți, în timp ce restul de 90% au un anevrism unic).
  1. În formă, extensiile anevrisme sunt împărțite în:
  • sacul (sacculat) - cel mai comun tip de formațiuni (98%), mai predispus la perforare decât altele;
  • în formă de arbore (fusiform) - formațiuni mai puțin agresive și rare, în structura tuturor anevrismelor durează doar 2%;
  • exfoliere - se formează în spațiul intermediar al peretelui vascular, care a apărut datorită conexiunii slabe a straturilor sale, unde sângele curge sub presiune (în arterele bazei creierului se dezvoltă în cele mai izolate cazuri).
  1. Umflarea peretelui arterial în magnitudine poate fi:
  • nesemnificativă sau mică - până la 4 mm;
  • uzual sau mediu - 5-15 mm;
  • mare - 16-24 mm;
  • gigant - de la 25 mm și mai mult.
  1. Prin numărul de camere distingă anevrismul:
  • singură cameră - constă dintr-o cameră (structură tipică);
  • multicameră - creșterea sa are loc cu formarea mai multor cavități.

Experții au stabilit modelul de dezvoltare a patologiei la bărbații și femeile adulte. Populația masculină are de sute de ori mai puțin probabil să sufere de aceasta decât populația feminină. În copilărie, dimpotrivă, boala predomină puțin mai frecvent la băieți decât la fete (raportul 3: 2). Epidemiologia tinerilor este aceeași.

O imagine schematică a leziunilor în funcție de locație.

Simptomele anevrismului cerebral

După cum am observat mai devreme, în majoritatea cazurilor, anevrismul nu se manifestă clinic până când nu apare faza acută a rupturii. Dar, cu dimensiuni mari, atunci când focalizarea pune în mod grav presiune asupra structurilor din apropiere și perturbă transmiterea impulsurilor nervoase, simptomele neurogenice sunt de obicei simțite. Deoarece un anevrism cerebral pune în pericol viața unei persoane, este important să o identificăm în stadiile incipiente, dar problema este că nu se întâmplă niciodată ca nimeni să meargă la spital fără plângeri minime.

Medicii fac apel la fiecare adult, în special la vârsta de 35 de ani, cel puțin o dată pe an să se supună diagnosticului de nave cerebrale în beneficiul lor.

Acum, sună toate semnele clinice posibile care sunt în mare parte deranjante la volumele periculoase de defect neexplodat atunci când nervii cranieni sunt afectați:

  • dureri oculare, vedere redusă sau încețoșată;
  • pierderea auzului (scădere, senzație de zgomot),
  • răgușeală;
  • amorțeală, slăbiciune, durere de-a lungul nervului facial, de obicei pe o parte a feței;
  • spasmul muscular la nivelul gâtului (incapacitatea de a atinge pieptul cu bărbia);
  • sângerări musculare scheletice;
  • slăbiciune la nivelul brațului sau piciorului;
  • scăderea sensibilității, perturbarea percepției tactile pe site-urile separate ale pielii;
  • probleme de coordonare;
  • amețeli, greață;
  • o somnolență nerezonabilă sau, dimpotrivă, o insomnie;
  • inhibarea mișcărilor și a activității mentale.

Pentru a exclude sau a determina patologia, treceți imediat un examen medical vizat dacă observați cel puțin un simptom!

Consecințele non-tratamentului

Dacă vasul este rupt, sângele este turnat în creier, specificitatea semnelor clinice este mai concretă și pronunțată. Scenariul patognostic inerent șocului anevrismal este după cum urmează:

  • o durere bruscă intensă care se răspândește rapid și atinge un vârf teribil de durere;
  • greață, vărsături repetate;
  • depresia conștiinței de diferite durate;
  • sindromul meningeal;
  • pot apare convulsii care seamănă cu convulsii epileptice;
  • uneori o creștere a temperaturii corporale totale, tahicardie, creșterea / scăderea tensiunii arteriale;
  • cu hemoragie masivă datorată inhibării profunde în cortexul cerebral, o persoană se încadrează într-o comă cu afectare a funcției respiratorii.

Pentru cei care sunt aproape de victimă (un simplu trecător, prieteni sau rude), ia în considerare! Viteza reacției dvs. depinde acum de viața unei persoane. Apariția complexului de simptome descrise (semnele principale la începutul decalajului - primele 3 puncte) - un semnal pentru chemarea imediată a brigăzii de ambulanță. Medicii calificați vor furniza pacientului un prim ajutor adecvat la fața locului, vor fi luați într-o unitate sanitară pentru o examinare completă și un tratament de urgență.

Măsuri de diagnosticare

Examinarea, care permite diagnosticarea anevrismului vaselor cerebrale, se bazează pe utilizarea diagnosticului complex. O abordare integrată va identifica boala, va determina cauza ei, aria exactă a epicentrului, numărul de leziuni, tipul, mărimea, relația cu creierul și alte artere.

Dacă nu vorbim despre pauzele care au avut loc deja, ci despre intenția pacientului de a fi examinat pentru a verifica starea navelor, vizita începe cu un apel către un neurolog. Medicul, după ce a auzit bine istoricul pacientului, efectuează o examinare fizică generală, care include:

  • palparea părților individuale ale corpului pentru a identifica zone dureroase;
  • percuție sau percuție a unor părți ale corpului pentru a determina starea organelor interne de testare prin natura sunetului;
  • auscultare, care ajută la auzirea zgomotelor anormale în inimă, artera carotidă ca semn indirect al anevrismului creierului;
  • măsurarea standard a presiunii, care permite evaluarea nivelului tensiunii arteriale circulante în artere;
  • evaluarea ritmului cardiac, frecvența respiratorie (adesea deviații anormale ale acestor parametri indică displazia țesutului conjunctiv, procesele infecțioase);
  • teste neurologice, esența cărora constă în studiul tendoanelor, mușchilor, reflexelor pielii, funcțiilor motorii ale sistemului musculo-scheletal, gradului de sensibilitate în membre și portbagaj etc.

Bazat pe toate metodele enumerate de evaluare preliminară a afecțiunii, este încă imposibil de diagnosticat. Toate aceste metode pot indica numai ipotetic prezența posibilă (inexactă) a bolii la detectarea factorilor de risc. De aceea, specialistul scrie în continuare instrucțiuni pentru procedurile de diagnosticare de bază - trecerea metodelor instrumentale pentru vizualizarea structurilor creierului. Acestea se efectuează pe dispozitive speciale:

  • tomografie computerizată (CT);
  • imagistica prin rezonanță magnetică (IRM);
  • angiografia cerebrală.

Angiografia standard este cea mai benefică în ceea ce privește accesibilitatea pentru pacienții care doresc să urmeze un examen de screening primar. Precizia sa, bineînțeles, este mai mică decât cea a CT și RMN promițătoare. Cu toate acestea, un studiu angiografic se confruntă destul de bine cu sarcina de a identifica anevrisme, inclusiv cu informații despre locația, tipul și amploarea expansiunii. Dar pentru pacienții admiși la spital cu semne ale unei nave rupte sau hemoragii pe termen lung, standardul de diagnostic este utilizarea tuturor acestor proceduri. Împreună cu acestea se efectuează electroencefalografia (EEG) și sonografia doppler transcraniană (TCD).

Principiile primului ajutor

Înainte de sosirea medicilor, cei care sunt aproape de pacient ar trebui să-i poată oferi prim ajutor primar. Instruirea privind măsurile urgente menite să salveze vieți înainte de o vizită medicală este descrisă în mod clar.

  1. Așezați victima pe o suprafață plană, capul trebuie să fie în poziție înaltă. Poziția înaltă a capului va ajuta la îmbunătățirea circulației venoase a sângelui, împiedicând astfel acumularea rapidă a fluidului în țesuturile cerebrale și drenajul creierului.
  2. Crearea condițiilor pentru un flux bun de aer proaspăt în locul unde a avut loc incidentul clinic. Și este extrem de important să eliberați gâtul de lucruri precum, de exemplu, eliminați o cravată, o eșarfă, butoane de decupare pe o cămașă etc. O astfel de măsură va ajuta la menținerea funcțiilor de circulație a sângelui și la încetinirea procesului de moarte în masă a celulelor nervoase.
  3. Dacă o persoană bolnavă a leșinat, ar trebui să verifici căile respiratorii pentru patență. Cu capul aruncat înapoi, trebuie să apăsați pe frunte cu extensia simultană a maxilarului inferior, capturând bărbia de jos. După ce a deschis gura pacientului, a efectuat o revizuire a cavității orale (degete) pentru prezența conținutului străin, lipirea limbii. Protezele dentare trebuie îndepărtate, dacă există. Pentru ca o persoană să nu sufle în vărsătură, să-și întoarcă capul la o pernă înaltă, întorcându-l pe o parte.
  4. Pentru a preveni edemul cerebral și pentru a reduce hemoragia, este important să aplicați comprese de gheață pe cap (puteți folosi alimente congelate, pachete de gheață etc.).
  5. Dacă este posibil, merită să urmăriți schimbarea tensiunii arteriale, folosind un tonometru, precum și să ascultați bătăile inimii, să monitorizați respirația. Dacă, în absența unui medic, o persoană nu mai respiră sau inima nu se mai bate, începe imediat resuscitarea (respirația artificială, masajul indirect al inimii). Fără ei, în această situație, riscul unui sfârșit tragic este imens.

Din păcate, chiar toate aceste măsuri nu sunt întotdeauna eficiente după ruperea anevrismului. Fatalitățile din unele apar fulgere în primele câteva minute. Dar fără echipament medical și cunoștințe profesionale speciale este dificil de înțeles ce se întâmplă în organism. Prin urmare, este important să nu pierdeți autocontrolul și credința în rezultat. Continuați să continuați lupta pentru viață până când pacientul este transferat personal către specialiști.

Chirurgie pentru a elimina un anevrism cerebral

Tehnica medicală (chirurgicală sau non-chirurgicală) este determinată individual de medicii specializați, pe baza datelor de diagnosticare. Pentru anevrisme mici care nu progresează, se pot sugera tactici conservatoare. Scopul lor este de a reduce potențialul de creștere al educației, de a reduce riscul ruperii, de a opri simptomele neurologice. Terapia non-invazivă este furnizarea unui pacient cu medicamente de înaltă calitate care are un efect de susținere datorită:

  • agenți vasoconstrictori;
  • cardiotonice antihipertensive;
  • medicamente antiepileptice;
  • dureri de durere;
  • dopaminolitikov (de la vărsături, greață).

Anevrismele mici care nu sunt utilizate necesită o monitorizare constantă. În același timp, experții avertizează că este imposibil să scapi de ele în mod conservator. Prin urmare, abordarea principală în eliminarea bolii și a consecințelor sale este tratamentul neurochirurgical, adică un fel de operație pe vasul de probleme al creierului.

Stânga înainte de operație, după - dreapta.

Alegerea tipului de intervenție chirurgicală depinde de evidența, localizarea, integritatea, trăsăturile anatomice ale anevrismului vaselor, starea generală a pacientului, gradul de pericol pentru viață, capacitățile tehnice ale centrului neurochirurgical. Intervenția poate fi efectuată conform uneia dintre tacticile chirurgiei.

  1. Chirurgia endovasculară - un microcatheter este introdus în cavitatea vasului (în interior) prin accesul percutanat (fără deschiderea craniului) sub controlul razei X pentru a instala un stent vascular sau helix. Dispozitivele complet sau subtotal "opresc" artera din sange. În timp, anevrismul trombează și scade în dimensiune.
  2. Microchirurgicale (deschise sub controlul unui microscop) - se realizează trepanarea economică a craniului, urmată de separarea arterei rulante și ocluzie prin aplicarea de cleme la baza gâtului anevrismului. Clipsarea (pe partea superioară a vasului) permite gâtului aneurismal să fie fixat, eliminând astfel defectele vasculare din fluxul sanguin și reducând probabilitatea ruperii acestuia la minim.

Video despre modul în care operația privind tratamentul endovascular al anevrismului neurovascular al creierului:

Atât operațiile de tratament și profilaxie, cât și intervențiile pentru un anevrism rupt sunt cel mai complex proces intraoperator, necesitând cea mai mare experiență de la un microsurgeon, stăpânirea uimitoare a noilor tehnologii neurochirurgice și echipamentul perfect al unității chirurgicale. Trebuie remarcat faptul că în Rusia și țările post-sovietice, asistența neurochirurgicală în acest domeniu este încă la un nivel necorespunzător.

Operațiunea de eliminare video deschisă:

Ceea ce nu se poate spune despre Republica Cehă este una dintre puținele țări din lume în care tehnicile de neurochirurgie creierului minim invaziv modern sunt stăpânite și perfecționate până la perfecțiune, gestionarea postoperatorie a pacienților la înălțime. Cei neurochirurgi cehi efectuează manipularea bijuteriilor de precizie chiar și în locuri greu accesibile ale creierului, fără a recurge la tehnici deschise agresive. Observăm că costul operațiunilor neurochirurgicale și al reabilitării în Republica Cehă este de câteva ori mai mic decât în ​​Germania și Israel.

Anevrism vascular cerebral

Anevrismul vaselor cerebrale - ce este?

Anevrismul vaselor cerebrale este o extensie a unuia sau mai multor vase ale creierului. Această condiție este întotdeauna asociată cu riscuri mari de deces sau de invaliditate a pacientului în cazul rupturii anevrisme. În esență, un anevrism este o proeminență a peretelui vascular care apare într-o anumită zonă a creierului. Anevrismul poate fi congenital și se poate dezvolta în timpul vieții. Cu toate acestea, aceasta afectează integritatea vaselor de sânge și duce adesea la apariția hemoragiilor cerebrale. Ei sunt aceia care poartă cea mai mare amenințare nu numai la sănătate, ci și la viața unei persoane. De regulă, rupturile anevrisme apar la persoanele cu vârste cuprinse între 40 și 60 de ani.

Deoarece diagnosticul de anevrism cerebral este dificil, este dificil de determinat gradul real al prevalenței sale în rândul populației. Cu toate acestea, statisticile sunt de așa natură încât la 100.000 de persoane, dintre care 10-12 au anevrisme. Post-mortem autopsiile arată că anevrismele care nu provoacă o ruptură a arterei cerebrale în 50% nu au fost diagnosticate în timpul vieții unei persoane. Ele sunt descoperite întâmplător, deoarece nu dau nici un simptom.

Cu toate acestea, amenințarea principală a anevrismului a fost și rămâne ruptura vasului cu hemoragie în creier. Această situație necesită îngrijiri medicale urgente, care nu sunt întotdeauna eficiente. Statisticile severe sunt de așa natură încât, în contextul sângerărilor subarahnoide, 10% dintre pacienți mor aproape instantaneu, chiar înainte ca medicii să aibă posibilitatea de a le oferi prim ajutor. Un alt 25% dintre oameni mor în prima zi și până la 49% vor muri în primele trei luni după hemoragia din creier. Rezumând rezultatul trist, putem spune că rata mortalității pe fondul unei rupturi a anevrismului vaselor cerebrale este egală cu 69%. Mai mult, moartea pacienților apare mai des în primele ore sau zile după ce a avut loc un dezastru creier.

În ciuda dezvoltării înalte a științei medicale, singura metodă pentru tratamentul anevrismului cerebral este chirurgia. Cu toate acestea, chiar nu oferă 100% protecție împotriva morții. Cu toate acestea, riscul de deces cauzat de o ruptură bruscă a unui anevrism comparativ cu riscul de deces în timpul sau după intervenția chirurgicală rămâne de 2-2,5 ori mai mare.

În ceea ce privește țările în care anevrismul cerebral este cel mai frecvent, liderii în această privință sunt Japonia și Finlanda. Dacă faceți sex, bărbații suferă de această patologie de 1,5 ori mai rar. Proeminențele gigantice se găsesc de trei ori mai des la femei. Anevrismele sunt foarte periculoase pentru femeile aflate în poziție.

Conținutul articolului:

Ce duce la formarea anevrismului cerebral?

Cauza conducătoare a formării anevrismului poate fi numită încălcare a structurii oricărui strat al peretelui vascular, dintre care există trei: intima, medii și adventiții. Dacă aceste trei cochilii nu sunt deteriorate, atunci nu se formează niciodată în ele un anevrism.

Motivele care îi provoacă formarea includ:

Inflamația transmisă a mucoasei creierului - meningită. În contextul bolii însăși, este destul de dificil să se identifice simptomele anevrismului, deoarece starea umană rămâne gravă. După tratamentul meningitei, pot apărea defecte pe pereții vaselor cerebrale, ceea ce duce în continuare la formarea anevrismului.

Leziuni la nivelul capului care provoacă o separare a pereților vasculare.

Prezența bolii sistemice. Pericolul este endocardita bacteriană, sifilisul netratat și alte infecții care ajung la vasele de sânge ale creierului cu un flux sanguin și le pot deteriora din interior.

Unele boli de natură congenitală (sindromul Marfan, scleroza tuberculoasă, sindromul Ehlers-Danlos, lupusul eritematos sistemic, boala polinidică congenitală a rinichilor și altele).

Boli autoimune care provoacă leziuni ale arterelor.

Alte motive, incluzând: angiopatia cerebrală de amiloid, tumori maligne, care nu sunt neapărat localizate în creier.

Prin moștenire, anevrismul vaselor cerebrale nu este transmis, însă se poate întâmpla pe fundalul bolilor la care o persoană are o predispoziție. Astfel de boli, de exemplu, includ hipertensiunea, ateroscleroza, unele patologii imune și genetice.

Care ar putea fi un anevrism cerebral?

Există mai multe tipuri de clasificare a anevrismelor cerebrale, fiecare dintre ele având propriile criterii de clasificare. După ce a determinat ce fel de anevrism are pacientul, este posibil să alegeți un tratament eficient și să faceți cea mai exactă prognoză.

Tipuri de anevrism vascular, în funcție de forma lor.

Serva Aneurysm. Acest anevrism apare mai des decât ceilalți, dacă luăm în considerare numai vasele creierului.

Anevrism în formă de arbore. Este cel mai adesea format pe aorta, dar rareori se dezvoltă în creier. Anevrismul are o formă cilindrică și provoacă o expansiune destul de uniformă a peretelui vascular.

Exfoliarea anevrismului. Are o formă alungită și se află între straturile care formează peretele vasului. Cel mai adesea, un astfel de anevrism se găsește și pe aorta, care se explică prin mecanismul formării sale. Se formează în prezența unui defect în intima, în care sângele începe treptat să curgă. Aceasta duce la separarea peretelui și la formarea unei cavități. Vasele sanguine din vasele cerebrale nu sunt la fel de mari ca în aorta, de aceea acest tip de anevrism este rar întâlnit.

Tipuri de anevrism vascular, în funcție de mărimea lor. Cu cât anevrismul este mai mic, cu atât este mai greu să îl detectați în timpul activităților de diagnosticare. În plus, astfel de anevrisme nu dau simptome severe. Anevrismele mari, la rândul lor, au exercitat presiuni asupra structurilor creierului și au cauzat simptome similare. Nu trebuie să vă gândiți că un mic anevrism nu este periculos, deoarece toate cresc în timp. Cât de repede va crește anevrismul în dimensiune nu este cunoscută.

Anevrisme mari sunt cele care sunt mai mari de 25 mm.

Anevrismele sunt medii - dimensiunea lor este mai mică de 25 mm.

Anevrismele mici sunt cele ale căror diametre nu depășesc 11 mm.

Tipuri de anevrism vascular, în funcție de locația lor. Acest criteriu determină în mare măsură simptomele bolii, deoarece fiecare segment al creierului este responsabil pentru anumite funcții. Deci, o persoană poate suferi mai mult auz, vorbire, viziune, coordonare, respirație, muncă cardiacă etc. Numele tipurilor de anevrism în acest caz provin de la nava pe care se află. În acest sens, există:

Anevrismul arterei bazilare (apare la 4% din toți pacienții).

Anevrismele arterelor cerebrale posterioare (26%), medii (25%) sau anterioare (45%).

Anevrismele arterelor cerebulare inferioare și superioare.

În funcție de momentul formării anevrismului, sunt izolate defectele congenitale și dobândite. Anevrismele achiziționate sunt mai susceptibile la rupturi, ceea ce se explică prin rata lor ridicată de creștere. Prin urmare, în timpul diagnosticului este foarte de dorit să se determine timpul de formare a proeminenței. Deci, niște anevrisme se formează în doar câteva zile și se sparg repede. Alte anevrisme, prin contrast, pot exista de ani de zile și nu se dau departe.

În funcție de numărul de anevrisme, există formațiuni multiple și unice. Cel mai adesea, o singură proeminență se găsește în creier - în 85% din cazuri. Factorii de risc pentru formarea anevrismelor multiple sunt leziuni grave ale creierului sau intervenții chirurgicale asupra structurilor sale (vorbim de operații la nivel mondial), precum și boli congenitale care afectează calitatea țesutului conjunctiv. Firește, cu cât mai multe formațiuni o persoană are, cu atât prognosticul este mai rău.

Ce este un anevrism sacru?

Motivele pentru formarea unui anevrism sacru sunt cel mai adesea reduse la un punct de distrugere a navei, sau mai degrabă, unul dintre straturile sale. Ca urmare, peretele vasului începe treptat să se umfle în afară, ceea ce duce la apariția unui sac care este umplut cu sânge. Fundul ei este adesea mai lat decât gaura prin care curge sângele.

În prezența anevrismului sacru, există riscul apariției următoarelor afecțiuni:

Deteriorarea aprovizionării cu sânge a părților individuale ale arterei, datorită curentului mai lent.

Sângerând sânge în timpul mișcării prin vas cu anevrism.

Prezența turbulenței conduce la un risc crescut de formare a cheagurilor de sânge.

Riscul ruperii peretelui vasului crește, deoarece este prea întins.

Creierul poate suferi datorită comprimării țesuturilor sale cu un anevrism, care crește în mărime.

Chiar și anevrismele saculare adesea sparg și provoacă formarea cheagurilor de sânge, în comparație cu alte tipuri de anevrisme.

Ce este un anevrism fals?

Anevrismele false nu sunt larg răspândite, cu toate acestea, ele pot apărea. Defectul nu este o bombă a navei, daunele sale sub forma unei rupturi. Sângele prin deteriorarea existentă în peretele vasului curge din limitele sale și începe să se acumuleze în apropiere, formând un hematom. Atunci când deteriorarea nu este epitelializată și sângele scurs nu se răspândește, se formează o cavitate în țesutul cerebral care este conectat la vas. Acest anevrism duce la întreruperea fluxului sanguin, dar în același timp nu se limitează la peretele vascular. Prin urmare, medicii preferă să numească astfel de formări hematoame pulsante.

În același timp, o persoană are încă riscul de sângerare masivă în țesutul cerebral, deoarece peretele vasului deteriorat rămâne tulburat. În ceea ce privește semnele unui anevrism fals, se poate manifesta ca un adevărat anevrism sau poate avea simptome de accident vascular cerebral hemoragic. Diagnosticul diferențial este foarte dificil, în special în stadiile incipiente ale formării hematomului.

Ce este un anevrism congenital?

Dacă vorbește despre anevrisme congenitale, atunci ele se referă la acelea pe care persoana le avea la momentul nașterii. Au început să se formeze în timpul vieții prenatale a fătului și să nu dispară nicăieri după naștere.

Următoarele motive pot duce la formarea acestora:

Transferate la boala unei femei gravide (pericolul în acest sens sunt infecțiile virale).

Prezența unei boli genetice care are un efect dăunător asupra țesutului conjunctiv.

Intoxicarea corpului femeii în timpul gestației.

Prezența bolilor cronice la o femeie însărcinată.

Efectele radiației asupra unei femei gravide.

Anevrismele congenitale se găsesc cel mai adesea la acei copii ai căror mame au suferit o influență dăunătoare asupra organismului din afară. Este posibil ca copilul să se nască cu alte defecte de dezvoltare, care se întâmplă foarte des.

Este destul de dificil să se facă un singur prognostic pentru fiecare copil cu un anevrism al vaselor cerebrale. Cu toate acestea, dacă anevrismele nu sunt false și copilul nu are alte malformații, atunci prognosticul poate fi considerat favorabil, deoarece riscul de rupere a anevrismului congenital nu este mare (pereții lor sunt suficient de groși). Cu toate acestea, un copil de la naștere trebuie înregistrat la un neuropatolog pentru copii, deoarece prezența unei astfel de educații în creier poate afecta dezvoltarea acestuia. Dacă luăm în considerare cele mai severe cazuri, anevrismele congenitale sunt foarte mari și uneori incompatibile cu viața fătului.

Cum se manifestă anevrismul cerebral

Într-o lungă perioadă de timp, anevrismul vaselor cerebrale nu se poate renunța. Bulgele ajung rareori la dimensiuni mari și se formează pe arterele mici (în creier, toate vasele sunt mici). Prin urmare, presiunea slabă pe care un anevrism o are asupra țesutului creierului este adesea insuficientă pentru ca o persoană să prezinte simptome ale bolii.

Cu toate acestea, uneori evoluția bolii poate fi destul de severă, ceea ce se întâmplă în următoarele situații:

Anevrismul este mare și cântărește puternic pe părți ale creierului;

Anevrismul este localizat în locul creierului, care este responsabil pentru funcțiile extrem de importante;

Anevrismul este rupt datorită intensificării efortului fizic exercitat asupra corpului, pe fondul stresului etc.;

În contextul hipertensiunii arteriale și a altor boli cronice, anevrismul poate produce simptome mai pronunțate;

Agravă cursul bolii anastomotice arteriovenoase.

Simptomele care indică prezența anevrismului pot fi identificate după cum urmează:

Dureri de cap care apar la intervale diferite și au intensitate diferită.

Insomnie sau somnolență crescută.

Simptomele meningeale care pot apărea cu anevrisme situate în imediata apropiere a membranelor creierului.

Deteriorarea senzitivității pielii, afectarea vederii, coordonarea, auzul. Manifestările specifice ale bolii depind în primul rând de locul în care se află anevrismul.

Tulburări la nivelul nervilor cranieni responsabili de mișcarea mușchilor mici. Pacientul poate să apară asimetria feței, răgușeala, omisiunea secolului etc.

Efecte posibile ale anevrismului cerebral

Complicațiile anevrismului cerebral pot fi atribuite aproape oricăror simptome ale acestei patologii, deoarece ele toate conduc la anumite tulburări. Deci, este dificil să nu se apeleze la pierderea vederii sau la auzirea unei complicații, provocată de compresia țesutului nervos de către vasele de sânge dilatate.

În plus, un anevrism poate provoca și alte consecințe periculoase pentru sănătatea umană, de exemplu, care apar atunci când se rup. Alte complicații apar mai puțin frecvent, dar nu sunt mai puțin amenințătoare.

Complicațiile care pot apărea pe fondul prezenței anevrismului cerebral:

Coma. Dacă se formează un anevrism în acele părți ale creierului care sunt responsabile pentru funcțiile vitale ale unei persoane, atunci ea poate cădea într-o comă. Durata unei comă poate fi diferită și adesea de-a lungul vieții. Mai mult decât atât, în ciuda asistenței medicale de înaltă calitate și în timp util, mulți pacienți nu ies niciodată din această condiție care pune viața în pericol.

Formarea tromburilor. În cavitatea anevrismului format, încetinirea și perturbarea fluxului sanguin pot să apară, ceea ce duce la apariția unui cheag de sânge. Cel mai adesea, o astfel de complicație se dezvoltă pe fondul prezenței unui anevrism mare. Localizarea unui cheag de sânge poate varia: uneori apare în cavitatea anevrismului în sine și, uneori, se rupe și blochează fluxul de sânge în vasele mai mici. Cu cât un cheag de sânge este mai masiv, cu atât este mai gravă amenințarea la adresa vieții unei persoane, deoarece el poartă întotdeauna un accident vascular cerebral ischemic în timpul unei astfel de dezvoltări. Cu toate acestea, atunci când se acordă asistență medicală în timp util, viața pacientului poate fi salvată. Adesea, trombii pot fi dizolvați cu ajutorul medicamentelor.

Formarea AVM. AVM este malformație arteriovenoasă, care este în esență un defect al peretelui vascular. Această încălcare duce la adeziunea parțială a venelor și a arterelor. Presiunea din cavitatea arterei începe să scadă și o parte din sânge trece în venă. Acest lucru duce la o creștere a presiunii în venă, iar acele zone ale creierului care sunt hrănite din artera încep să experimenteze hipoxia. Pe AVM indicați aceleași semne care apar pe fundalul accidentului vascular cerebral ischemic. Uneori, simptomele unui AVM sunt dificil de distins cu simptomele unui anevrism al vaselor cerebrale. Cu cât dimensiunea anevrismului este mai mare, cu atât este mai mult vasul întins, ceea ce înseamnă că este mai mare riscul de formare a AVM. Odată cu dezvoltarea acestei complicații, este necesară intervenția chirurgicală.

Datorită faptului că anevrismul este capabil să provoace complicații serioase care reprezintă o amenințare pentru viața umană, medicii, atunci când sunt detectați, insistă asupra operației. Mai mult, necesitatea intervenției chirurgicale se datorează și severității simptomelor anevrismului în sine.

Consecințele rupturii anevrismului

Există anumiți factori care pot duce la faptul că ruptura anevrismului creierului se poate întâmpla cu o probabilitate mai mare, printre acestea fiind:

Situație stresantă cu experiență;

Stres fizic excesiv asupra corpului;

Hipotensiune arterială sau sânge;

Băuturi alcoolice;

Bolile infecțioase apărute pe fondul unei temperaturi ridicate a corpului.

După ce ruptura anevrismului sa întâmplat într-o persoană, simptomele încep să crească dramatic, ceea ce, în general, nu este specific acestei boli. Starea pacientului se deteriorează rapid și necesită îngrijiri medicale urgente. Semnele care pot indica ruptura anevrismului sunt:

Debutul foarte acut al bolii.

Cefalee severă care apare brusc. Unii pacienți vorbesc despre astfel de senzații ca și când ar fi lovit brusc pe cap. În viitor, foarte des există confuzie, pierdere și chiar comă.

Respirația omului se accelerează. Numărul de respirații pe minut poate ajunge la douăzeci.

Inima începe să bată mai des, se dezvoltă tahicardia. Apoi merge în bradicardie atunci când numărul de batai inimii pe minut nu depășește 60.

În 10-20% din cazuri, pacientul are convulsii de multe grupuri musculare.

La mai mult de 25% dintre pacienți, ruptura anevrismului este mascată de alte catastrofe creierului.

Pentru a înțelege că un dezastru sa întâmplat cu o persoană și pentru a nu întârzia chemarea brigăzii de ambulanță, este necesar să cunoaștem principalele semne care indică un anevrism rupt al creierului, inclusiv:

Dureri de cap severe;

Sentimentul că sângele se grăbește la față;

Viziune afectată, care poate fi exprimată prin dublare în ochi, în sensul de colorare a mediului roșu;

Probleme cu pronunția cuvintelor și sunetelor;

Senzația de zumzet în urechi, care crește în mod constant;

Apariția durerii în orbite sau în față;

Frecvente contracții ale mușchilor picioarelor și brațelor pe care o persoană nu le poate controla.

Adesea, aceste semne nu vă permit să stabiliți diagnosticul corect de 100%. Cu toate acestea, este clar din acestea că o persoană are nevoie de îngrijiri medicale urgente.

Un anevrism rupt de creier este o afecțiune extrem de gravă și, din păcate, nu se observă foarte rar. Chiar și în spitalizarea de urgență, numărul de decese rămâne ridicat. În multe privințe, predicția depinde de locul unde a apărut exact în creier. Nu este exclus ca o persoană care a supraviețuit după o astfel de catastrofă a creierului să poată restabili vorbirea, auzul și mișcarea. Cu toate acestea, ele pot fi pierdute sau deteriorate permanent.

Reguli de prim ajutor pentru o persoană cu ruptura anevrismului:

O persoană trebuie să fie așezată astfel încât să fie capul pe margine. Acest lucru va reduce probabilitatea de umflare a creierului.

Toate articolele de îmbrăcăminte care comprimă căile respiratorii trebuie îndepărtate (eșarfe, cravate, șurubelnițe etc.). Dacă persoana este în interior, este necesar să se asigure aer proaspăt.

Când victima își pierde cunoștința, este necesar să verificați căile respiratorii. Capul trebuie rotit lateral, astfel încât, în caz de vărsături, masele să nu intre în tractul respirator.

Se va aplica rece capului, care va reduce riscul edemelor cerebrale și va reduce intensitatea sângerării intracerebrală.

Dacă există o astfel de oportunitate, atunci pacientul ar trebui să măsoare presiunea sângelui și pulsul.

Desigur, nu are nici un rost să așteptăm efectul miraculos al unor astfel de evenimente și nu pot exclude rezultatul letal. Cu toate acestea, este absolut necesar să încerci să lupți pentru viața unei persoane înainte de sosirea brigăzii de ambulanță.

diagnosticare

Identificarea anevrismului vaselor cerebrale este destul de problematică, deoarece adesea nu dă niciun simptom. Aproape orice specialist poate fi suspectat de această patologie, de care o persoană bolnavă trebuie să treacă mult. Acest lucru nu este surprinzător, deoarece durerile de cap pot fi cauzate de hipertensiune arterială, intoxicație a corpului și multe alte tulburări. Mai mult decât atât, chiar și un astfel de simptom comun ca o durere de cap nu apare întotdeauna la persoanele cu anevrism.

Medicul trebuie să suspecteze în mod necesar prezența oricărei patologii a sistemului nervos central dacă pacientul prezintă următoarele plângeri sau are simptome cum ar fi:

Afectarea funcției vizuale, olfactive și / sau auditive;

Pierderea sensibilității pielii;

Tulburări de coordonare;

Pronunțarea incorectă a cuvintelor sau ortografia acestora etc.

Cu toate acestea, medicii au în arsenalul lor o serie de tehnici care permit detectarea în timp util a anevrismului cerebral, dar examinarea ar trebui să înceapă cu o examinare a pacientului care a solicitat admiterea.

Examinarea unui pacient cu anevrism suspect

Desigur, examinarea obișnuită nu va permite identificarea și stabilirea diagnosticului de "anevrism cerebral".

Cu toate acestea, medicul este capabil să suspecteze această patologie și să trimită pacientul la o examinare mai aprofundată:

Palparea vă permite să evaluați starea pielii, precum și să suspectați prezența bolilor sistemice ale țesutului conjunctiv. Se știe că acestea cauzează adesea formarea anevrismului.

În timpul percuției, medicul nu va putea identifica anevrismul, dar această metodă face posibilă detectarea altor boli care pot însoți defectul vaselor cerebrale.

Ascultarea zgomotului corpului vă permite să detectați sunete patologice care apar în regiunea inimii, aortei, arterei carotide. În ansamblu, aceste criterii de diagnosticare pot împinge medicul la ideea necesității unui studiu aprofundat al vaselor cerebrale.

Determinarea nivelului tensiunii arteriale. Se știe că un nivel crescut al tensiunii arteriale este un factor care predispune la dezvoltarea unui anevrism. În cazul în care pacientul își cunoaște deja diagnosticul, ar trebui să măsoare presiunea în fiecare zi. Adesea, această manipulare ajută la prevenirea sau detectarea rupturii anevrismului.

Examinarea stării neurologice. În timpul întâlnirii, medicul evaluează starea reflexelor pacientului (pielea și tendonul muscular), încearcă să detecteze reflexele patologice. În paralel, medicul evaluează capacitatea unei persoane de a efectua anumite mișcări, prezența sau absența sensibilității pielii. Este posibil ca medicul să efectueze un examen pentru detectarea simptomelor meningeale.

Datele obținute în timpul inspecției nu pot servi ca bază pentru a face un diagnostic corect. Este important să se diferențieze de o tumoare cerebrală, de un atac ischemic tranzitor, de o malformație arteriovenoasă, deoarece toate aceste afecțiuni patologice dau aceleași simptome.

Tomografia, ca metodă pentru diagnosticarea anevrismului. CT și IRM pot fi numite principalele metode de detectare a acestui defect în vasele cerebrale. Cu toate acestea, ele au anumite limitări. Deci, tomografia computerizată nu este prescrisă femeilor însărcinate, copiilor de vârstă mică, pacienților cu boli de sânge și cancerului. Pentru un adult sănătos, doza de radiații pe care o primește în cursul CT nu este periculoasă.

În ceea ce privește IRM, acest studiu este sigur în ceea ce privește radiația, dar nu este prezentat tuturor pacienților. De exemplu, nu se realizează în prezența în organism a unui implant bazat pe o proteză metalică sau electronică. De asemenea, RMN este contraindicat la pacienții cu stimulator cardiac.

După o tomografie computerizată sau prin rezonanță magnetică, medicul va putea să primească următoarele informații despre anevrismul cerebral, dacă este disponibil:

Informații privind numărul de anevrisme;

Informații despre starea anevrismului țesutului cerebral din jur și a vitezei fluxului sanguin.

Examinarea cu raze X. Deși precizia angiografiei (examenul cu raze X cu introducerea unui agent de contrast în vase) este puțin mai mică decât CT și RMN, în majoritatea cazurilor aceasta permite vizualizarea extinzării peretelui vascular existent. Angiografia cea mai informativă privind dezvoltarea timpurie a bolii, care permite distingerea între o tumoare pe creier și anevrismul vaselor sale. Cu toate acestea, CT și RMN sunt cele mai preferate metode de diagnosticare pentru această boală. Nu se recomandă efectuarea de angiografie pentru femeile gravide, copii, pacienții cu afecțiuni renale.

EEG. Efectuarea EEG nu vă permite să stabiliți diagnosticul, ci vă oferă doar informații despre activitatea anumitor zone ale creierului. Cu toate acestea, pentru un doctor cu experiență, ea poate fi valoroasă și îl împinge să se gândească la necesitatea unor măsuri mai complexe de diagnosticare, cum ar fi un RMN. În plus, EEG este absolut sigur pentru persoanele de orice vârstă și poate fi efectuat chiar și pentru copii mici.

Tratamentul anevrismului cerebral

Chirurgia este principalul tratament pentru anevrism. Aceasta va elimina formarea însăși și va restabili integritatea vaselor.

Chirurgia este singurul tratament eficient pentru anevrismul cerebral. Dacă mărimea defectului este mai mare de 7 mm, atunci tratamentul chirurgical este obligatoriu. Operația de urgență este necesară la pacienții cu rupturi anevrisme. Este posibilă implementarea următoarelor tipuri de intervenții chirurgicale:

Intervenție directă microchirurgicală

Acest tip de intervenție chirurgicală este, de asemenea, numit anevrism clipping. Este cel mai adesea implementat în practicarea microchirurgiei. Pentru operație este necesară trepanarea craniului. Procedura în sine durează multe ore și implică riscuri mari pentru sănătatea și viața pacientului.

Etape de tăiere:

Autopsia meningelor;

Separarea anevrismului de țesutul intact;

Suprapunerea clipului pe corp sau pe gâtul anevrismului (acest lucru este necesar pentru al scoate din fluxul sanguin general);

Pentru a efectua operația, medicul necesită echipament microchirurgical. În cele mai multe cazuri, intervenția chirurgicală este finalizată cu succes, cu toate acestea, nici un medic nu este în măsură să garanteze un prognostic favorabil.

În plus față de tăiere, poate fi efectuată microchirurgia directă a învelișului, când vasul deteriorat este întărit folosind tifon special sau o parte a țesutului muscular în acest scop.

Chirurgie endovasculară

Aceste operațiuni sunt de înaltă tehnologie și nu necesită trepanning al craniului. Accesul la anevrism poate fi făcut cu un ac, care de-a lungul arterei carotide sau femurale ajunge la creier și închide lumenul existent cu un balon sau microspirală. Acestea sunt hrănite cu acul prin cateter. Ca urmare, anevrismul este exclus din fluxul sanguin general. Întreaga procedură se efectuează sub controlul tomografului.

Un alt tip de intervenție chirurgicală endovasculară este embolizarea anevrismului cu ajutorul unei substanțe speciale care îngheață și împiedică umplerea acestuia cu sânge. Această procedură se realizează sub controlul echipamentelor radiologice prin introducerea unui agent de contrast.

Dacă spitalul este echipat cu echipament care să permită intervenții chirurgicale endovasculare, atunci ar trebui să li se acorde prioritate.

Acest lucru se datorează următoarelor avantaje ale unor astfel de tehnici:

Operațiile au un impact redus;

Cel mai adesea, pacientul nu necesită introducerea anesteziei generale;

Craniotomia nu este necesară;

Timpul de transmitere a pacientului în spital este redus;

Dacă anevrismul este localizat în țesuturile profunde ale creierului, atunci poate fi "neutralizat" numai cu ajutorul intervențiilor chirurgicale endovasculare.

Această metodă implică o combinație de metode chirurgicale cu tehnologie endovasculară. De exemplu, o navă poate fi închisă folosind un balon, urmată de tăiere, în general, pot exista mai multe opțiuni.

Merită să înțelegeți că orice operațiune prezintă anumite riscuri. Acest lucru se aplică și tehnicilor de înaltă tehnologie.

Printre cele mai frecvente complicații pot fi identificate:

Ruptura de anevrism cu un balon sau o spirală;

Embolizarea vaselor cu cheaguri sângeroase;

Ruptura anevrismului în timpul intervenției chirurgicale;

Moartea pacientului pe masa chirurgicală.

Un videoclip despre operația de embolizare endovasculară, care utilizează accesul natural la creier prin artere pentru a diagnostica și trata anevrismul cerebral:

Corecție medicală

Corectarea medicamentelor trebuie să vizeze prevenirea rupturii anevrisme. Pentru a face acest lucru, utilizați medicamente precum:

Nimodipină (30 mg / 4 ori pe zi). Medicamentul extinde vasele de sânge, ameliorează spasmul din acestea, previne creșterea tensiunii arteriale.

Captopril, Labetalol. Drogurile reduc presiunea, reducând încărcătura vaselor.

Fosfenitoina (IV, la o rată de 15-20 mg / kg). Medicamentul elimină simptomele bolii, contribuie la funcționarea normală a țesutului nervos.

Morfină. Utilizați foarte rar și cu durere severă, numai în spital.

Proclorperazina (25 mg / zi). Medicamentul elimină vărsăturile.

Efecte posibile ale tratamentului chirurgical

După trepanarea craniului, pacientul poate suferi de tinitus, dureri de cap severe, pierderea auzului și a vederii, deprecierea coordonării etc. Mai mult decât atât, aceste consecințe pot fi fie temporare, fie permanente.

Principalul pericol al tratamentului endovascular al anevrismului este formarea cheagurilor de sânge, precum și deteriorarea integrității pereților vasculari. Cu toate acestea, cel mai adesea asemenea complicații apar pe fondul unei erori medicale sau datorită apariției unor situații de urgență în timpul intervenției chirurgicale.

Pentru a minimiza dezvoltarea complicațiilor grave în perioada postoperatorie târzie, este necesar să se respecte următoarele recomandări:

Nu puteți spăla părul după trepanare în termen de 14 zile sau mai mult.

Orice tip de sport care implică posibilitatea rănirii capului ar trebui interzis.

Este necesar să se adere la schema de alimentație alimentară, să se renunțe complet la utilizarea băuturilor alcoolice și a preparatelor picante.

Banatul de tutun a fost interzis.

Timp de șase luni sau mai mult, după operație, este interzisă vizitarea sălilor de aburi și a băilor.

Despre prognoza bolii

Dacă operația nu este posibilă, prognoza va fi cu siguranță nefavorabilă. Deși există dovezi ale pacienților care au trăit o viață lungă și prosperă cu anevrism și au murit de alte boli. Anevrismele anormale congenitale pot dispărea în mod independent în timp, însă riscul de re-formare rămâne ridicat.

Cel mai favorabil poate fi considerat prognosticul în prezența unei singure educații, dimensiuni mici, precum și detectarea anevrismului la un pacient tineri. Prognosticul este agravat de prezența comorbidităților și de prezența patologiei congenitale a țesutului conjunctiv. Mortalitatea postoperatorie totală este de 10-12%.

Măsuri preventive

Este necesară monitorizarea constantă a nivelului tensiunii arteriale și a colesterolului din sânge.

Ar trebui să renunțe la toate obiceiurile rele.

Mâncarea ar trebui să aibă dreptate.

Ori de câte ori este posibil, este necesar să se evite situațiile stresante.

Dacă pacientul a fost deja diagnosticat cu un anevrism, atunci activitatea fizică este contraindicată pentru el, iar medicamentul prescris de medic este necesar. Această măsură este temporară și este necesară respectarea acesteia până la momentul operației de eliminare a anevrismului.

Reabilitarea pacienților

Dacă pacientul a suferit un anevrism rupt și a supraviețuit sau atunci când a avut o operație de îndepărtare a acestuia, va trebui să urmeze un curs de reabilitare.

Acesta include trei domenii:

Poziția de tratament folosind langetă specială. Această metodă de reabilitare este necesară pentru pacienții paralizați. Se desfășoară în stadii incipiente.

Masaj efectuat de specialiști în reabilitare.

Tratamentul termic. În acest caz, aplicat cu lut și ozokerit.

Este posibil să se completeze cursul de reabilitare cu proceduri fizioterapeutice, care sunt selectate individual și în mare măsură depind de starea pacientului.

Disabilitate și anevrism

Pentru a atribui un grup de invaliditate, pacientul va trebui să treacă o comisie. De regulă, anevrismul conduce adesea la faptul că pacienții prezintă probleme grave de sănătate. În timpul evaluării abilității unei persoane de a lucra, medicii iau în considerare mai mulți factori, printre care: eficacitatea tratamentului chirurgical, condițiile de lucru ale pacientului, tipul anevrismului, localizarea acestuia etc. În funcție de starea pacientului, acesta poate fi atribuit primei persoane ), a doua (capacitatea slabă de muncă rămâne) sau al treilea grup de invaliditate (o persoană este capabilă să se slujească în mod independent, nu are nevoie de altă îngrijire).

Pinterest