Anevrismul vaselor cerebrale - bomba cu timp

O boală rară, dar periculoasă, care va fi discutată, cu diagnosticare târzie, este asociată cu un risc ridicat de invaliditate și deces. Anevrismul vaselor cerebrale este o patologie in care unul sau mai multe vase de sange din interiorul craniului sunt deteriorate, ceea ce ameninta sa se rupa si sa sangereze.

Anevrismul vaselor cerebrale - cauze

Această boală se dezvoltă la orice vârstă, dar în majoritatea cazurilor se detectează la pacienții cu vârsta cuprinsă între 35 și 60 de ani. În același timp, experții observă o incidență mai mare în rândul femeilor. Anevrismul vaselor cerebrale se formează ca urmare a încălcării structurii triple a peretelui vascular, în care, ca urmare a pierderii elasticității fibrelor musculare ale carcaselor medii și exterioare, subțierea și întinderea acestora, stratul interior se extinde.

Condițiile prealabile pentru formarea anevrismelor pot servi ca schimbări vasculare congenitale, precum și deformări dobândite. Factorii de primul tip (congenital) includ, de exemplu, malformația arteriovenoasă - tortuozitatea patologică a arterelor cu unele modificări ale structurii anatomice a peretelui vascular. Anevrismul creierului dobândit poate fi asociat cu următoarele cauze principale:

• leziuni la cap;
• hipertensiune;
• coarctarea aortei;
• leziuni infecțioase ale țesutului cerebral;
• expunere la radiații;
• chisturi și tumori în interiorul capului.

Majoritatea oamenilor de știință sunt de acord că mai multe motive joacă un rol în dezvoltarea patologiei în același timp. În plus, următorii factori adversi pot crește riscul de pierdere a rezistenței mecanice și a elasticității vaselor, contribuind la formarea anevrismului:

• obezitate;
• administrarea contraceptivelor hormonale;
• consumul de alcool;
• fumatul tutunului.

Anevrismul cerebral - simptome

În funcție de mărime, simptomele anevrismului cerebral pot fi pronunțate sau pot rămâne neobservate de către pacient. Imaginea clinică este determinată de comprimarea situsurilor anatomice situate lângă bulge vascular și de perturbarea impulsurilor nervoase, depinde de locație. Principalele manifestări clinice sunt adesea:

1. Durerea din cap - caracterizată prin durată și intensitate diferite, apare adesea paroxistic (în unele cazuri există o legătură cu o creștere a presiunii). Localizarea durerii depinde de zona afectată. În acest caz, dacă focalizarea este profundă, durerea este mai puțin intensă și, dimpotrivă, defectele superficiale provoacă dureri severe.
2. Tulburări de somn - când focalizarea afectează zona responsabilă de controlul somnului, se poate dezvolta insomnie, dificultăți de adormire, somnolență în timpul zilei etc.
3. Greața, nevoia de a vomita - aceste simptome sunt mai caracteristice formațiilor superficiale, precum și anevrisme mari care provoacă o presiune intracraniană crescută. Particularitatea acestor senzații este că acestea nu sunt asociate cu consumul de alimente, nu sunt eliminate prin luarea de medicamente, vărsăturile nu aduc ușurare.
4. Deficiențe vizuale - cu modificări vasculare anormale în zona nervului optic, pot să apară pierderi parțiale sau complete ale vederii, strabism, vedere dublă, vedere încețoșată, "giulgiu" în fața ochiului etc.
5. Convulsii - contracțiile necontrolate ale mușchilor sunt capabile să apară atunci când o parte superficială a creierului este presată de o bulă mare pe artere.
6. Abilități cognitive abatete - memorie insuficientă, abilitatea de a absorbi informații noi, de a gândi logic, de a citi, de a contoriza, etc.
7. Tulburări psihice - modificări frecvente ale dispoziției emoționale, iritabilitate, anxietate excesivă.
8. Amorțeală a feței, slăbiciune a mușchilor feței.

Anevrismul aortic - simptome

Anevrismul cerebral afectează uneori ramurile aortei - cel mai mare vas de sânge din organism. Printre manifestările acestei patologii, pacienții notează adesea disconfortul opresiv-arcând în diferite părți ale capului, asociat cu o creștere a presiunii intracraniene. De asemenea, se observă de multe ori amețeli, încetinirea pulsului, transpirații. Uneori există o ușoară senzație de furnicături în cap în zona de deteriorare.

Cerebral artera anevrism

Forma bolii, în care defectul format seamănă cu o pungă umplute cu sânge și care se formează ca urmare a deteriorării locale a unuia dintre straturile vasculare, este cea mai comună. În acest caz, în sânge se formează o turbulență, mișcarea sângelui încetinește, există riscul apariției cheagurilor de sânge. Semnele de anevrism ale vaselor cerebrale de acest tip nu se pot manifesta pentru o lungă perioadă de timp, până la ruperea unei proeminențe sau a trombozei.

Anevrismul arterei principale a creierului

Odată cu înfrângerea arterei principale (bazilare), durerea este localizată în zona occipitală a capului și a gâtului. În plus, un anevrism al arterei cerebrale provoacă manifestări, cum ar fi pareza periferică a nervului facial, afectarea unilaterală a auzului și zgomotul urechii, asemănător cu o senzație de vânt. pentru că artera principală furnizează sânge cerebelului și ponei și, dacă nu există o cantitate suficientă de sânge pentru aceste zone, pot să apară amețeli, pierderi de auz și tulburări de coordonare.

Anevrismul arterei carotide a creierului

Caracteristicile caracteristice ale unui anevrism cerebral situat în artera carotidă includ manifestări precum zgomot și tinitus, dureri de cap intense, amețeli, probleme cu percepția vizuală. În timpul palpării și al inspecției cu locația superficială, se observă o umflare pulsantă anormală vizibilă, în regiunea căreia există o ușoară durere.

Anevrismul vaselor cerebrale - consecințe

Existența prelungită a unui anevrism al vaselor cerebrale și comprimarea lobilor frontali este adesea cauza atrofiei cerebrale în această zonă. Ca rezultat, se înregistrează o scădere progresivă a cognitivului, exprimată prin schimbări de comportament, caracteristici personale. Anevrismul creierului, simptomele efectelor compresiei țesuturilor datorate faptului că nu permit corectarea deteriorării vederii, conduc la deteriorarea nervului optic.

Brain ruptură anevrism

Atunci când diagnosticăm un anevrism vascular cerebral, orice tulpină emoțională sau fizică, salt în tensiunea arterială, obiceiurile proaste pot provoca rapid cea mai periculoasă consecință - ruptura unei formări vasculare umplut cu sânge. Ca urmare, hemoragia apare în țesutul cerebral sau în spațiul intracranian, sângele începe să exercite presiuni asupra acestei zone, ceea ce duce la încălcarea diferitelor funcții.

Uneori, ruptura anevrismului vaselor cerebrale în cazul în care nu sa efectuat o intervenție de urgență poate provoca un rezultat fatal. Recunoașteți momentul de ruptură poate fi pe următoarele caracteristici principale:

• durere de cap bruscă și severă;
• sentiment de greață;
• vărsături profunde;
• pierderea conștiinței

Brainul anevrismului cerebral - consecințe

În alte cazuri, ruptura unui anevrism al creierului poate avea consecințe mai puțin jignitoare, totuși, după o hemoragie în creier, o persoană devine adesea dezactivată. Diagnosticate cu această complicație pot fi:

Tratamentul anevrismului cerebral

Este important să știm că medicina modernă nu are metode eficiente conservatoare de a scăpa de anevrismul cerebral. Prin urmare, pentru a identifica o astfel de boală periculoasă, este mai bine să nu ristiți și să nu experimentați nici căile de atac folclorice, nici alte tehnologii alternative, adesea oferite nu de medici, ci de șarlatani. Tratamentul eficient al anevrismului cerebral poate fi efectuat numai prin manipulări chirurgicale.

În cazul în care formarea vasculară este mică, nu provoacă abateri semnificative, pacienții sunt sfătuiți să aștepte și să vadă, ceea ce implică vizite regulate la un neurochirurg sau neurolog, monitorizarea dimensiunii anevrismului și urmărirea "comportamentului" acestuia. În plus, sunt alocate metode pentru a minimiza riscul de consecințe periculoase:

• normalizarea tensiunii arteriale;
• reducerea nivelului de colesterol din sânge;
• creșterea elasticității arteriale;
• tratamentul patologiilor infecțioase;
• respingerea obiceiurilor proaste;
• raționalizarea activității fizice etc.

Anevrismul cerebral - funcționarea

Dacă este detectat un anevrism vascular cerebral, care este adesea diagnosticat prin examinări cu raze X, tomografie și angiografie, este posibil să scăpați de complicațiile sale prin intermediul intervențiilor chirurgicale neurochirurgice. Tratamentul chirurgical în acest caz este foarte dificil, are ca scop izolarea cavității anevrismului și îndepărtarea acestuia din circulația cerebrală. Chirurgia pentru a elimina un anevrism cerebral se poate face într-unul din următoarele moduri:

• ocluzie endovasculară;
• anevrism gât tăiat.

Chirurgie endovasculară pentru anevrisme ale arterei cerebrale

Această metodă este minim invazivă și se realizează sub anestezie generală. Embolizarea endovasculară a anevrismului vaselor cerebrale implică introducerea unui cateter flexibil prin unul dintre vasele îndepărtate ale cateterului, care este avansat treptat în zona patologică sub controlul unui aparat cu raze X. Apoi, o micro-bobină este introdusă din cateter în cavitatea anevrismului, provocând înfundarea și moartea formării. Avantajul acestei tehnici este posibilitatea de acces la nave profund localizate, chiar și după rupturile anevrisme.

Creierul anevrismului creierului

Atunci când anevrismul cerebral nu se află adânc, sau când este necesară intervenția urgentă după hemoragie, se efectuează o operație deschisă. Această tehnică implică deschiderea craniului și izolarea formării din sânge prin plasarea unei cleme metalice speciale pe gât. Ca urmare, există o dărâmare graduală a cavității proeminențelor vasculare prin înlocuirea ulterioară cu țesutul conjunctiv.

Operațiunea necesită echipamente microchirurgice de înaltă calitate, un microscop operațional. Dacă intervenția se efectuează după ruperea anevrismului vascular cerebral, operația include de asemenea drenarea hematomului intracerebral care a format și eliminarea sângelui în spațiul subarahnoid.

Anevrismul cerebral - consecințe după intervenția chirurgicală

Chiar și ca urmare a unei intervenții chirurgicale reușite, care elimină anevrismul cerebral, consecințele după intervenția chirurgicală pot fi îndepărtate. Complicațiile sunt asociate cu reacția la medicamentul anestezic, deteriorarea pereților vasculari, îndepărtarea incompletă a cheagurilor de sânge etc. În acest sens, pacienții pot dezvolta:

• deteriorarea alimentării cu sânge a țesutului cerebral;
• tromboză;
• edem cerebral;
• apariția unui nou anevrism;
• proces de infectare;
• discursul afectat, auzul, viziunea etc.

Cu toate acestea, riscul intervenției chirurgicale în majoritatea cazurilor este justificat. Viața după tăierea anevrismului cerebral, precum și după intervenția chirurgicală endovasculară are câteva limitări și recomandări. Mulți pacienți au nevoie de o perioadă lungă de reabilitare cu tratament fizioterapeutic, utilizarea de medicamente, operații repetate.

Anevrismul vaselor cerebrale: cauze, semne, consecințe, funcționare

Printre bolile cerebrovasculare, anevrismul poate fi considerat cel mai periculos. Datorită unei modificări a structurii vasului, acesta își pierde elasticitatea, rezultând o ruptură cu hemoragie în regiunea subarahnoidală sau în substanța creierului. Anevrismul vaselor cerebrale duce la tulburări circulatorii grave, moartea. Neoplasmul din vas este umplut treptat cu sânge, mărind în mărime. Pe lângă ruperea anevrismului, deformarea vasului reprezintă, de asemenea, un pericol. Zona convexă poate apăsa țesutul cerebral, nervii.

Anevrismul are o structură specială, care determină riscul ridicat de rupere a acestuia. Structura naturală cu trei straturi a arterei este păstrată numai în gâtul formării, această secțiune fiind cea mai durabilă. În pereții corpului de învățământ, membrana elastică este deja ruptă, există o lipsă a stratului muscular. Secțiunea cea mai subțire a anevrismului este cupola formată din intima vasului. Aici se rupe, provocând hemoragie.

Anevrismul cerebral: tipuri

Diferă anevrismul cerebral în formă, mărime, tip. Formațiile pot fi în formă de arbore, sac, lateral, constau din mai multe camere și unul. Un anevrism în formă de arbore se formează după expansiunea unei anumite porțiuni a peretelui vasului. Pentru anevrismul lateral se caracterizează formarea acestuia pe peretele vasului.

Formațiile gigantice sunt situate de obicei în zona de bifurcare, în artera carotidă care trece prin sinusul cavernos, ajungând la 25 mm. Educația mică are o dimensiune de până la 3 mm. Riscul de hemoragie crește dramatic cu creșterea dimensiunii anevrismului.

Se obișnuiește să se distingă două tipuri principale de formări în vasele cerebrale: arteriale și arteriovene.

Anevrismul arterial

Când pereții vaselor arteriale sunt îndoite ca o sferă sau o pungă - acesta este un anevrism arterial. Cel mai adesea, locația acestor formațiuni devine cercul lui Willis în fundul craniului. Acolo, arterele sunt foarte ramificate. Există formațiuni multiple, simple, uriașe, mici.

Anevrismul arteriovenos

Atunci când vasele venoase ale creierului sunt dilatate și formează o încurcătură, formarea este un anevrism arteriovenos. Atunci când se raportează navele venoase și arteriale, se poate dezvolta acest tip de anevrism. Există o presiune arterială mai mică în vene decât în ​​artere. Sângele arterial este eliberat sub presiune în vene, datorită cărora pereții se extind, se deformează și apar anevrisme. Țesutul nervos este comprimat, alimentarea cu sânge a creierului este observată.

Anevrismul venei lui Galen

Rareori, anevrismul venei lui Galen. Cu toate acestea, o treime din malformațiile arteriovenoase la copii și nou-născuți reprezintă această anomalie. Această educație este de două ori mai frecventă la băieți. Prognozele pentru această boală sunt nefavorabile - moartea survine în 90% din cazuri în perioada copilăriei și în perioada neonatală. Când embolizarea rămâne mortalitate ridicată - până la 78%. Simptomatologia absentă la jumătate dintre copiii bolnavi. Pot exista semne de insuficiență cardiacă, se dezvoltă hidrocefalie.

Bagajul anevrismului

O pungă rotundă de sânge seamănă vizual cu un anevrism sacru. Este atașat ramurii vaselor de sânge, artera principală cu gâtul. Acest tip de anevrism este cel mai frecvent. Se dezvoltă cel mai adesea în baza creierului. De obicei apare la adulți. Formarea tipică are o mărime mică, mai mică de 1 cm. Structurally, secreta fundul, corpul și gâtul.

Simptomele bolii

Simptomele anevrismului depind în mare măsură de aria navei în care se află. Simptomele anevrismului:

• slăbiciune;
• greață;
• Vedere încețoșată;
• fotofobie;
• amețeli;
• Disfuncții de vorbire;
• Probleme de auz;
• Amorțirea unei părți a corpului, a feței;
• Dureri de cap;
• Ochii dubliți.

Este mai ușor să se identifice educația în stadiul rupturii sale, când semnele sunt mai pronunțate.

dureri de cap paroxistica

Durerea locală în capul de intensitate diferită, repetată într-o zonă, este caracteristică anevrismului cerebral. Odată cu înfrângerea arterei bazilare, durerea apare într-o jumătate a capului, când formarea se află în artera cerebrală posterioară, apare durere în regiunea occipitală a templului. Pentru anevrismele arterelor anterioare-conjugate și a celei din față, durerea severă în regiunea orbitală frontală este obișnuită.

Alte semne de anevrism

Există și alte semne ale anevrismului creierului. Următoarele simptome sunt posibile:

1. Un zgomot dur în ureche;
2. Strabismul este observat;
3. Pierderea auzului față-verso;
4. Pleoapa superioară scade (fenomenul ptosis);
5. Elevul se extinde;
6. Apare dublu viziune;
7. Slăbiciune bruscă a picioarelor;
8. Vederea este rupt: totul devine noroios, obiectele sunt distorsionate;
9. Pareza nervului facial de tip periferic;
10. Domeniile de vizibilitate sunt distorsionate sau căzute.

În general, simptomele anevrismului pot să semene cu semnele unui accident vascular cerebral, tulburări circulatorii.

Atenție! Dacă se observă chiar și simptomele individuale ale anevrismului, este necesar să se consulte imediat un medic. Atunci când starea este gravă, este important să apelați imediat o ambulanță. Tratamentul în timp util, intervenția chirurgicală poate face față bolii.

Cauzele anevrismelor cerebrale

În prezent, se dezvoltă o teorie completă a apariției anevrismelor. Cu toate acestea, factorii care contribuie la dezvoltarea formatiilor sunt investigati suficient de detaliat.

Cea mai gravă cauză a dezvoltării anevrismului este defectele congenitale prezente în stratul muscular al arterelor cerebrale. Ele apar adesea în zonele de îndoire puternică a arterelor, articulațiilor lor. Există o deficiență de colagen, provocând formațiuni anormale. Acest factor este ereditar.

Cauzează dezvoltarea anevrismelor și tulburărilor hemodinamice: flux sanguin inegale, tensiune arterială crescută. Cu cea mai mare forță, acest lucru se manifestă în zonele în care se dezvoltă arterele. Fluxul de sânge este rupt, pune presiune pe peretele vasului deja deformat, ceea ce duce la subțierea acestuia, ruptura.

O tulburare genetică care provoacă leziuni vasculare este un fenomen patologic atunci când venele și arterele creierului se întrepătrund, deranjând circulația sângelui. Anevrismele și neoplasmele maligne însoțesc, când tumorile gâtului și capului metastazează. Trebuie remarcat mai multe cauze de anevrisme:

• fumat;
• Consumul de droguri, în special cocaina;
• Diferite boli ale sistemului vascular ca un întreg;
• ateroscleroza;
• cancer;
• infecție;
• Tensiune arterială crescută;
• Rana, leziuni ale capului.

Toți acești factori pun în pericol sistemul circulator, vasele de sânge, contribuie la dezvoltarea anevrismelor.

Ruptura anevrismului și consecințele acestuia

Ruptura anevrismică în cel mai subțire loc duce la hemoragia tipului subarahnoid sau a hematomului intracerebral. Sângele poate intra în ventriculul creierului, în țesutul cerebral. În 100% din cazuri, apare spasmul vascular. Hidrocefalia ocluzivă acută a creierului este probabil să apară în timpul închiderii tractului lichidului cefalorahidian cu sânge acumulat în ventriculi, edem cerebral. Țesutul cerebral reacționează la produsele de dezintegrare ale sângelui, necroza este caracteristică, precum și încetarea activității zonelor individuale ale creierului.

Când se rup anevrism, paralizie parțială, grețuri severe, dureri de cap și vărsături apar. Conștiința este confuză, pacientul poate cădea într-o comă. Există convulsii, caracterizate de ptoză și diferite tulburări vizuale.

Complicații după ruperea anevrismului

Datorită hemoragiei provocate de ruptura anevrismului, există o serie de complicații. Există angiospasm cerebral, este posibilă o ruptură repetată a anevrismului. Poate dezvoltarea ischemiei cerebrale, care este fatală în 17% din cazuri. Complicațiile sunt similare cu cele cu accident vascular cerebral ischemic și hemoragic. În unele cazuri, după o ruptură a educației apare sindromul convulsiv. Următoarele complicații sunt probabile.

1. Sindromul durerii După un accident vascular cerebral, se pot dezvolta atacuri dureroase de intensitate și durată diferite. Pulsând și împușcând durerea, senzația de căldură nu este deloc ușoară de analgezice.
2. Insuficiență cognitivă. Pacienții pierd capacitatea de a procesa informații externe, de a le percepe. Logica și claritatea gândirii, a memoriei și a capacității de a planifica, învăța, lua decizii sunt pierdute.
3. Tulburări psihice. Depresia, schimbările de dispoziție, iritabilitatea, insomnia, anxietatea sunt caracteristice.
4. Dificultate de defecare și urinare. Pacienții au dificultăți cu vezica urinară, intestinele, golirea acestora.
5. Afecțiune anormală: anevrismul arterei carotide se caracterizează printr-o scădere a acuității vizuale, pierderea suprafețelor câmpului vizual, dubla viziune.
6. Înghițire dificilă sau insuficientă. Această complicație poate duce la apariția hranei în trahee și bronhii și nu în esofag. Deshidratarea și constipația sunt posibile.
7. Încălcări ale comportamentului. Caracterizată de labilitate emoțională, reacție lentă, agresiune sau frică.
8. Tulburări de percepție. Pacientul nu este în stare să ridice obiectul, nu înțelege ce vede în fața lui.
9. Probleme de vorbire. Diferite înțelegeri și reproducere a vorbirii. Pacienții au dificultăți în numărarea, scrierea, citirea. Această complicație este tipică în cazul deteriorării emisferei stângi a creierului (la dreptaci).
10. Tulburări ale mișcării. Există paralizie, slăbiciune, mișcarea bolnavă și plimbarea cu dificultate, coordonarea este afectată. Uneori există hemiplegie - tulburări de mișcare ale unei părți a corpului.

După ruperea anevrismului, este important să începeți tratamentul în timp util, pentru a organiza corect reabilitarea ulterioară a pacientului.

Intervenție operativă

În cele mai multe cazuri, chirurgia este considerată cel mai eficient tratament pentru anevrism. Producem tăierea, întărirea pereților vaselor de sânge, încălcarea permeabilității vaselor de sânge la locul leziunii cu spirale microscopice speciale.

tăiere

Clippingul se face cu o intervenție chirurgicală directă. Operația este deschisă intracraniană. Anevrismul este oprit din fluxul sanguin general, păstrând în același timp permeabilitatea transportatorului și a vaselor din jur. Îndepărtarea sângelui în întreg spațiul subarahnoid sau drenajul unui hematom intracerebral este obligatorie.

Această operație este recunoscută în neurochirurgie drept una dintre cele mai dificile. Gâtul anevrismului trebuie blocat imediat. Se selectează accesul chirurgical optim, se utilizează echipamente moderne de microchirurgie și un microscop operațional.

Consolidarea pereților vasului

Uneori a recurs la metoda de întărire a zidurilor anevrismului. Zona afectată este înfășurată cu tifon chirurgical, care provoacă formarea unei capsule speciale din țesutul conjunctiv. Dezavantajul metodei este o probabilitate mare de sângerare în perioada postoperatorie.

Chirurgie endovasculară

Metoda populară a încălcării vizate a patenței anevrismului. Porțiunea dorită a vasului este blocată artificial folosind micro-bobine speciale. Permeabilitatea vaselor adiacente este investigată cu atenție, operația fiind controlată prin angiografie. Această metodă este minim invazivă, utilizată pe scară largă în Germania. Operația nu necesită o deschidere a craniului, mai puțin traumatizantă.

Anevrismul înainte și după intervenția chirurgicală endovasală

Complicații postoperatorii

Deseori există complicații postoperatorii. Acestea sunt, de obicei, asociate cu dezvoltarea hipoxiei creierului, a spasmului vascular, în special atunci când intervenția a fost efectuată în perioada de hemoragie acută din creier. De asemenea, se observă complicații atunci când pereții anevrismelor sunt deteriorați. În unele cazuri, microspirul penetrează peretele.

Înfometarea cu oxigen este caracteristică obstrucției complete sau parțiale a vasului care poartă anevrismul. Acum, datorită tehnicilor moderne, spațiul vasului poate fi extins și întărit artificial pentru a asigura fluxul necesar de sânge în zone strict definite.

Rezultatul fatal este posibil dacă anevrismul este un gigant, se află într-o etapă dificilă de dezvoltare. Este important să începeți tratamentul la timp, să efectuați o intervenție chirurgicală fără a începe boala. Mortalitatea este minimă, dacă boala nu are timp să meargă la stadiul acut, operația este directă. Decesele individuale sunt probabil datorate caracteristicilor individuale ale organismului, care nu au legătură directă cu boala, operația.

Tratament non-chirurgical

În ciuda faptului că principala și radicală metodă de combatere a bolii este intervenția chirurgicală, se efectuează și tratamentul conservator. În primul rând, este necesar să se afle constant sub supravegherea unui medic. Fiecare pacient are nevoie de o abordare individuală, trebuie să țineți cont de starea lui în ansamblul său, de toate trăsăturile corpului. Această abordare este, de asemenea, importantă în alegerea tratamentului chirurgical. Sunt folosite diferite medicamente pentru a preveni ruptura anevrismului, pentru a îmbunătăți starea generală.

• Antiemetice și analgezice. Ele sunt necesare pentru a atenua starea pacientului.
• Preparate pentru stabilizarea tensiunii arteriale. Cel mai important lucru este să se asigure un anumit prag fix, peste care presiunea nu va crește. Creșterea tensiunii arteriale poate duce la ruperea anevrismului, hemoragie.
• Medicamente anticonvulsivante. De asemenea, aceste medicamente sunt de obicei prescrise, deoarece este posibil să apară convulsii.
• Blocante ale canalelor de calciu. Preparatele previne spasmul cerebral, stabilizează vasele de sânge. Este necesar să se utilizeze medicamente astfel încât sângele să nu încetinească accesul la acele părți ale creierului care au suferit ca rezultat al dezvoltării anevrismului.

Este optimă combinarea tratamentului conservator și chirurgical, deoarece anevrismul cerebral necesită o intervenție chirurgicală precisă pentru a reduce riscul ruperii și a preveni moartea.

Prevenirea anevrismului cerebral

În primul rând, este necesar să se acorde atenție factorului de transmitere ereditară a bolii, predispoziția la aceasta. Prevenirea anevrismului cerebral se bazează pe diagnosticarea în timp util a bolii, detectarea simptomelor, examinarea, după care este prescris imediat un tratament adecvat. Tomografia cu rezonanță magnetică și tomografia computerizată a creierului oferă rezultate suficient de fiabile. De asemenea, efectuați angiografie.

O persoană care suspectează deja prezența acestei boli trebuie să se mențină într-o stare specială, nu numai fizic, ci și emoțional. Este important să nu lucrați prea mult, să evitați munca excesivă. Este necesar să se facă eforturi pentru stabilizarea constantă a fundalului emoțional și nu pentru supraexcitare. Trebuie să uităm de stresul, îngrijorările, infracțiunile zadarnice și îndoielile, trebuie să trăim în prezent și să ne bucurăm în fiecare zi.

Este important să se reducă riscul de deteriorare a vaselor de sânge, a vătămărilor capului la un nivel minim. Este necesară monitorizarea constantă a tensiunii arteriale. Un rol important îl are detectarea în timp util a sângerărilor preventive primare. Ignorarea simptomelor unui anevrism cerebral nu poate - trebuie să contactați imediat un specialist.

Anevrismul arterei bazilare

* Scorul GCS - numărul de puncte pe scara comă din Glasgow.

Aceste scale au o corelație destul de strânsă.

În prezent, sunt luate următoarele criterii pentru selectarea pacienților pentru intervenții chirurgicale în stadiul acut de ruptură a anevrismului.

• În stadiul I-P conform Hupt și Hess, operația este prezentată indiferent de perioada care a trecut după hemoragie.

• În stadiul PI-IV conform Hupt și Hess, principalul criteriu pentru determinarea indicațiilor chirurgicale devine un indicator al dinamicii angiospasmului: pacienții cu spasm moderat sau regresiv pot fi operați cu un rezultat foarte favorabil. Este recomandabil să se abțină de la intervenția chirurgicală a pacienților din

Etapa IV cu semne de angiospasm crescut sau pronunțat, deoarece prezintă un risc mai mare de complicații care amenință viața decât riscul de hemoragie recurentă.

Cea mai dificilă determinare a indicațiilor chirurgicale la pacienții cu stadiul III în prezența unor semne de angiospasm crescând sau pronunțat.

Tactica chirurgicală activă la acești pacienți pare mai potrivită, dar întrebarea privind indicațiile pentru intervenții chirurgicale ar trebui abordată luând în considerare toți factorii din fiecare caz în parte.

• În stadiul V al Hupt și Hess, intervenția chirurgicală este indicată numai pentru pacienții cu hematoame intracerebrale mari care provoacă dislocarea creierului. Operația este efectuată din motive de sănătate și poate fi limitată numai la eliminarea hematomului.

Cu hemoragie masivă intraventriculară, este prezentată impunerea drenajului ventricular extern.

Pentru anevrisme mari și gigante cu un curs pseudotumor, indicațiile pentru intervenții chirurgicale depind de imaginea clinică a bolii, de localizarea și trăsăturile anatomice ale anevrismului. Vârsta pacientului și prezența bolilor somatice concomitente sunt, de asemenea, de o importanță.

Cu anevrisme ocazionale, nu există încă opinii clare cu privire la valabilitatea intervențiilor chirurgicale. Se crede că este necesară operarea pe pacienți cu anevrisme mai mari de 7 mm. Indicatiile chirurgicale devin mai definite cu o crestere a anevrismului dupa cum se observa si cu sensibilitatea familiala la hemoragie (cazuri de hemoragie de la anevrism in rude apropiate).

Principiile tratamentului conservator al pacienților cu anevrisme arteriale în perioada preoperatorie

În perioada rece a bolii, tratamentul special nu este necesar înainte de intervenția chirurgicală.

În perioada de hemoragie acută înainte de operație, este necesară o odihnă strictă a patului, controlul tensiunii arteriale, compoziția electrolitică a sângelui și TCD zilnic. Tratamentul medicamentos este utilizarea de medicamente sedative, analgezice, dacă este necesar - terapie antihipertensivă și ușoară diuretic. Nu se recomandă să se prescrie antifibrinolitice deoarece acestea nu împiedică hemoragia recurentă, dar exacerbează ischemia creierului și contribuie la dezvoltarea hidrocefaliei aresportive. Tratamentul pacienților în stadiul III-V în conformitate cu Hupt și Hess trebuie efectuat în unitățile de terapie intensivă sau în unitatea de terapie intensivă. Cateterizarea necesară a venei centrale, monitorizarea tensiunii arteriale (presiunea sistolică nu trebuie să fie mai mare de 1 20-150 mm Hg), ritmul cardiac, echilibrul de apă și electroliți, osmolaritatea sângelui, oxigenarea sângelui, corectarea în timp util a încălcărilor. În cazul respirației inadecvate, pacientul trebuie transferat la IBL. Într-o serie de clinici, pacienții cu afecțiuni grave sunt instalați într-un traductor ventricular sau subdural pentru a monitoriza presiunea intracraniană și pentru a efectua în mod adecvat terapia de deshidratare (manitol). Pentru a preveni angiospasmul, blocanții canalelor de calciu (nimodipină) sunt prescrise ca perfuzie continuă sau comprimate. Drogurile sunt mai eficiente dacă începi să le aplici înainte de dezvoltarea vasospasmului. Cu un spasm deja dezvoltat, blocanții canalelor de calciu nu o elimină, dar rezultatul bolii este ceva mai bun, ceea ce se poate datora efectului lor neuroprotector. La numirea blocantelor de calciu trebuie să fie conștienți că pot duce la o reducere semnificativă a tensiunii arteriale, în special atunci când sunt administrate intravenos.

anestezie

Intervențiile chirurgicale directe pentru anevrisme sunt efectuate sub anestezie generală.

Pregătirea preoperatorie

La evaluarea unui pacient înainte de intervenție chirurgicală, trebuie acordată o atenție deosebită stării metabolismului apei și electroliților, nivelului și stabilității tensiunii arteriale, volumului circulant al sângelui, hipertermiei, nivelului presiunii intracraniene și prezenței spasmului arterelor bazale ale creierului.

Hipovolemia în stadiul acut de hemoragie subarahnoidă este observată în aproape 50% din cazuri, cel mai adesea la pacienții din stadiul IV-V de pe scara Hunt și Hess. O scădere a volumului circulant al sângelui contribuie la dezvoltarea sau agravarea ischemiei cerebrale. Reaprovizionarea volumului circulant al sângelui se efectuează cu soluții cristaloide și coloide. Criteriile pentru un volum acceptabil de sânge circulant sunt presiunea venoasă centrală de cel puțin 6-7 cm și hematocritul 30%.

La 50-100% dintre pacienți în stadiul acut al rupturii de anevrism detecta modificări ECG (unde T de obicei negative și subdenivelarea segmentului ST. Acest lucru se datorează eliberării de catecolamine în hemoragie subarahnoidiană acută. Modificări ECG nu sunt asociate cu un risc crescut de complicatii intraoperatorii, acestea nu sunt considerate motiv pentru anularea operațiunii.

Hipertensiunea arterială este o indicație pentru corecția medicală a tensiunii arteriale de peste 150-160 mm Hg. Art., Deoarece tensiunea arterială ridicată poate provoca o re-hemoragie de la anevrism. Reducerea tensiunii arteriale trebuie limitată, deoarece o scădere bruscă poate agrava ischemia cerebrală, în special în condițiile hipertensiunii intracraniene și angiospasmului. Terapia hipotensivă poate fi inițiată numai cu normalizarea volumului circulant al sângelui. Trebuie evitată utilizarea diureticelor și a medicamentelor cu acțiune lungă.

anestezie care transportă

Dintre metodele de anestezie larg răspândită în Rusia, combinația dintre propofol și fentanil este considerată cea mai optimă pentru operațiile pentru anevrisme arteriale.

De asemenea, este posibil să se efectueze operații în condiții de algezie neuroleptică.

Principalele sarcini ale anestezistului în timpul operației sunt următoarele.

• Controlul și corecția necesară a tensiunii arteriale - avertizarea privind creșterea acestuia la momentul intubării, o scădere temporară, dacă este necesar, atunci când apare anevrism sau apare sângerare.

• Crearea condițiilor favorabile pentru operație (oferind relaxare a creierului în limitele disponibile).

• Protecția creierului împotriva ischemiei, în special în cazurile în care este necesară recurgerea la tăierea temporară a arterelor sau la hipotensiunea arterială controlată.

Preconditie aceste sarcini - monitorizarea funcțiilor principale ale organismului și creierului stările: pulsoximetrie, ECG 3, capnography neinvaziv si invaziv de masurare a tensiunii arteriale, registru diureză orară, măsurarea temperaturii corpului central.

Pentru a preveni creșterea bruscă a tensiunii arteriale în timpul laringoscopiei și intubarea traheei după o oprire a conștienței și 3 minute înainte de intubare administrate doze mari de opioide (de exemplu, fentanil 5-10 mcg / kg), sau se aplică o doză mai mică de fentanil (4 mg / kg) în combinație cu infuzie nitroglicerina (această combinație poate fi utilizată numai în absența hipertensiunii intracraniene).

Pentru a asigura perfuzia adecvată a creierului, tensiunea arterială este menținută la limita superioară a normalului. Dacă tensiunea arterială este inițial crescută la valori moderat ridicate (tensiunea arterială sistolică 150-160 mm Hg), atunci nu ar trebui să fie redusă. În timpul operației, poate fi necesară scăderea bruscă sau creșterea tensiunii arteriale. Pentru a reduce tensiunea arterială, nitroprusidul de sodiu sau nitroglicerina se utilizează ca perfuzie intravenoasă și recurg, de asemenea, la administrarea bolusului de anestezice cu acțiune scurtă (de exemplu, propofol).

Cel mai adesea, hipotensiunea arterială controlată este indicată pentru ruptura intraoperatorie a anevrismului, când poate fi necesar să se reducă media BP la 50 mmHg pentru o perioadă scurtă de timp. Și chiar mai mic. Pentru a crește tensiunea arterială utilizată fenilefrina, efedrina și dopamina. Aceste preparate sunt, de asemenea, utilizate pentru a spori fluxul sanguin colateral în cazul tăierii vasculare temporare (în ultimul caz, tensiunea arterială sistolică este crescută cu 20-25 mm Hg).

Pentru a reduce trauma retragerii și a asigura accesul la anevrism în condițiile edemului cerebral și hipertensiunii intracraniene, este necesar să se asigure relaxarea creierului. Acest lucru se realizează prin drenajul lichidului și prin introducerea manitolului. În timpul puncției lombare și instalării drenajului, este imposibil să se permită eliminarea simultană a unui volum mare de lichid cefalorahidian, deoarece aceasta poate determina o scădere a presiunii intracraniene și ruperea anevrismului. Instalarea drenajului lombar este contraindicată în hematomul intracerebral cu un volum mare. Scurgerea nu este deschisă până la deschiderea dura mater. Pentru a reduce presiunea intracraniană poate fi utilizată soluție 20% Manni · TNT, la o doză de 0,5-2 g / kg administrată timp de 30 min timp de 1 oră înainte de disecție a durei mater, să nu provoace vibrații substanțiale · presiunii intracraniene. Utilizarea manitolului este contraindicată în osmolaritate de peste 320 mosmol / l.

Metodele de protecție intraoperatorie a creierului împotriva ischemiei includ hipotermia moderată (33,5-34 ° C), utilizarea barbituricelor, menținerea tensiunii arteriale la limita superioară a normalului și creșterea acestuia cu 20-30 mm Hg. peste original, la momentul tăierii temporare a arterei care poartă anevrismul.

La sfârșitul operației, pacientul este trezit rapid. Pacienții cu o stare severă inițială (stadiul IV-V conform Hunt și Hess), precum și cu complicații în timpul operației, sunt lăsați pe ventilator și transferați la unitatea de terapie intensivă.

Accesul la anevrisme

Disponibil în anevrisme ale diviziunilor anterioare ale cercului din Tallinn

Cel mai răspândit acces pterion, aplicat anevrismelor, a fost proiectat cu atenție de M. Yasargil. Cu acces, de regulă, diferența Silvius este larg deschisă, ceea ce reduce semnificativ necesitatea tracțiunii cerebrale.

Pentru accesul la anevrismele arterei conexe anterioare, s-au propus accesul bifrontal O. Pool) și abordarea inter-hemisferă anterioară O. Suzuki).

În anevrismele segmentului carotidă-oftalmic, accesul pterional este completat de rezecția structurilor osoase ale bazei craniului - procesul înclinat anterior și acoperișul canalului nervului optic. În unele cazuri, apar indicații de acces orbitozofic.

Disponibil în anevrisme ale diviziunilor posterioare ale cercului Mallisius și sistemului vertebrobasular

Pentru abordarea anevrisme regiunilor posterioare ale cercului Willis și treimea superioară a arterei bazilare, împreună cu utilizarea pterional incizie infratemporal pentru a accesa mantling tentorial descris C h. Drake în 1961

Pentru anevrismele arterelor basilare medii și proximale, se utilizează abordări transpiramidale anterioare și posterioare cu rezecția extradurală a porțiunilor corespunzătoare ale piramidei osoase temporale.

Anevrismele arterelor vertebrale și ramurile lor sunt expuse prin accesul paramedian sau așa-numitul acces lateral extrem (lateral lateral).

Principiile principale ale tăierii anevrismului

Pentru a închide cu succes anevrismul, trebuie îndeplinite următoarele condiții importante.

• Descărcarea pe toată artera pe care se află anevrismul. Aceasta permite, dacă este necesar, oprirea temporară a fluxului de sânge prin impunerea de cleme detașabile.
• Alocarea anevrismului trebuie să înceapă cu partea cervicală, unde peretele anevrismului este mai puternic. În cele mai multe cazuri, acest lucru este suficient pentru a opri anevrismul cu ajutorul unui clip atașat la gât.
• La disecția anevrismelor, aderențele înconjurătoare trebuie să fie disecate într-o manieră acută pentru a preveni tracțiunea și ruptura anevrismului.
• Când selectați un anevrism, cufundat în medulla (anevrism anterior comunicare si arterei cerebrale medii), este recomandabil să se resect anevrism adiacent la medulara, păstrând teaca ei Pial, - ajută la prevenirea ruptura de anevrism.
• Atunci când se alocă anevrisme cu gât larg sau cu o configurație complexă, pentru a reduce riscul ruperii, se recomandă recurgerea la tăierea temporară a arterei lagărului.

Decuparea temporară a arterelor suprarenale

În timpul operațiilor cu anevrisme ah, poate fi aplicată o tăiere temporară a vaselor. Aceasta este cea mai eficientă măsură pentru a preveni ruptura anevrismului în diferite stadii ale eliberării acestuia și la oprirea sângerării de la un anevrism rupt. Pentru tăierea temporară se folosesc cleme speciale cu arc, care practic nu distrug peretele arterei, dacă este necesar, pot fi aplicate în mod repetat (fig.19-16).

Fig. 19-16. Etapele de tăiere a anevrismului utilizând tunderea temporară: a - un clip temporar pe artera carotidă internă; b - o clipă de tunel pe gâtul anevrismului, un clip temporar pe artera carotidă internă; in - clipul temporar eliminat.

Aplicarea acestei metode este posibilă numai atunci când se monitorizează starea funcțională a creierului prin înregistrarea activității electrice. În cazul în care apar semne de ischemie în zona furnizată de un vas tăiat, clema temporară trebuie îndepărtată și fluxul sanguin prin vas trebuie restaurat. Durata întreruperii permise a fluxului sanguin depinde de starea fluxului sanguin colateral. Se consideră sigură închiderea arterei pentru o perioadă de cel mult 5 minute.

Pentru tăierea anevrismului, sunt sugerate un număr mare de cleme și unelte pentru fixarea acestora (clești): Yazergil, Suzuki, Drake, etc. (fig.19-17).

Fig. 19-17. Instrumente chirurgicale folosite pentru tăierea anevrismelor: a - suport pentru clește pentru pistol; b - cleme pentru tăierea temporară a vaselor de sprijin; in - clipuri "tunel" permanente; g - clipuri permanente de diverse configurații; d - microclisele permanente; e - suport pentru cleme de prindere.

Acestea sunt în principal cleme de primăvară, realizate din metale nemagnetizabile, ceea ce permite utilizarea RMN în perioada postoperatorie. Clipurile diferă în funcție de dimensiune, grad de curbură, forță de compresie. În fiecare caz, selectați clipul care este cel mai potrivit pentru a opri anevrismul.

Se consideră optimă oprirea anevrismului cu ajutorul unui clemă atașată la gât direct la artera rulmentului.

Pentru anevrisme cu gât larg, uneori trebuie să utilizați mai multe cleme (fig.19-18).

Fig. 19-18. Trei cleme (indicate de săgeți) pe corpul și gâtul anevrismului mare al arterei carotide interne.

Dimensiunea cervixului poate fi redusă prin coagularea bipolară. în unele cazuri, este posibil să opriți fluxul de sânge în anevrism prin suprapunerea clemei pe corpul ei.

După tăierea anevrismului, se recomandă să-i pătrundă peretele și să aspire sânge din cavitatea acestuia. Cu un anevrism colaps, este mai ușor să evalueze eficacitatea tăierii și să se asigure că toate navele adiacente anevrismului au fost salvate. Dacă este necesar, poziția clipului poate fi modificată.

În timpul trombozei cavității anevrismului, este imposibil să se efectueze o tăiere eficientă până când cheagul este îndepărtat. Pentru a realiza acest lucru, opriți temporar fluxul de sânge în artera rulmentului, impunând cleme pe acesta proximal și distal față de anevrism. Cavitatea anevrismului este deschisă, se elimină un tromb și se efectuează o tăiere a anevrismului colapsat.

Alte metode de operare directă a anevrismului

Unele anevrisme, cum ar fi anevrismele, care reprezintă o expansiune difuză a arterei, nu pot fi oprite din circulație prin tăiere. În aceste cazuri, pentru a preveni ruptura lor, puteți utiliza următoarele metode.

• Consolidarea zidurilor anevrismului. De obicei, pentru acest scop este utilizată o bucată de tifon chirurgical, în care anevrismul este înfășurat. Tifonul a provocat dezvoltarea în jurul anevrismului unei capsule de țesut conjunctiv puternic. Un dezavantaj grav al acestei metode este riscul real de sângerare din anevrism în timpul primelor zile postoperatorii.
• Opriți o arteră anevrismică. Încetarea fluxului sanguin în vas poate fi realizată prin tăierea proximală a arterei sau prin tăierea acesteia pe ambele părți ale anevrismei (operațiunea capcana - capturarea). Astfel de operații se pot efectua numai în condițiile unui flux sanguin colateral secundar, care asigură perfuzie completă a creierului în zona de vascularizare a arterei care este oprită.

Uneori, pentru a îmbunătăți condițiile de circulație colaterale, se efectuează operații suplimentare - ele creează anastomoză între vasele cerebrale (ramificațiile arterei cerebrale medii) și ramurile arterei carotide externe. Tehnica modernă de microchirurgie face de asemenea posibilă crearea de anastomoze între vasele cerebrale, de exemplu, între arterele cerebrale anterioare.

Caracteristici ale tratamentului chirurgical al anevrismelor de localizare diferite

Anevrismul arterei carotide interne și ramurile acesteia

În anevrismele arterei carotide și ramurile ei, accesul pterional este recunoscut ca fiind cel mai bun.

Cele mai frecvente anevrisme ale arterei carotide interne se află la locul arterei comunicante posterioare. În cele mai multe cazuri, acestea au un gât pronunțat, ceea ce le face ușor să le dezactivați. Atunci când aplicați clema, trebuie acordată o atenție deosebită faptului că, împreună cu anevrismul, nu opriți artera vilă adiacentă de lângă ea.

Anumite dificultăți este în afara anevrisme ale arterei carotide la locul de origine al arterei oftalmice, deoarece acestea pot fi acoperite cu anevrism aplatizată pe nervul optic. În aceste cazuri, pentru a expune mai bine artera și anevrismul, este recomandabil să se reseseze procesul oblic anterior și să se reseteze pereții canalului nervului optic.

În anevrismele arterei cerebrale medii, adesea localizate la locul diviziunii arterei în ramurile principale, operația, de regulă, începe cu disecția diviziunilor inițiale ale fisurii silviene și debarcarea secvențială a carotidei la început, apoi diviziunile inițiale ale arterei cerebrale medii.

O astfel de secvență este importantă deoarece permite pacientului să tundă temporar artera rezultată atunci când se rupe anevrismul. Anevrismele rupte ale arterei cerebrale medii sunt adesea însoțite de formarea hematoamelor intracerebrale. Golirea unui hematom poate ajuta la detectarea și oprirea anevrismului.

Anevrismele arterei conice anterioare se disting printr-o mare varietate de opțiuni, în funcție de relația anevrismului cu artera conică anterioară, simetria dezvoltării segmentelor anterioare ale cercului Willis, direcția anevrismului.

Pentru planificarea accesului (inclusiv partea sa), este extrem de important să se studieze toate aceste detalii folosind capabilitățile angiografiei clasice și a angiografiei RMN, angiografia CT. La tăierea anevrismului, trebuie să acordați o atenție deosebită siguranței arterei de întoarcere Gübner.

Anevrismele arterelor perikallosi aparțin grupului de anevrisme relativ rare. Caracteristica lor - frecvența formării hematoamelor intracerebrale și în comparație cu anevrismele unei alte localizări - o dezvoltare rară a spasmului persistent al arterelor bazale. Cu anevrisme ale acestei localizări, accesul inter-emisferic cu expunerea la etapele inițiale ale segmentului arterei aductoare este cel mai justificat.

Anevrismele sistemului vertebrobasilar

Operațiile destinate închiderii anevrismelor din această locație sunt clasificate ca fiind cele mai complexe din punct de vedere tehnic.

Grupul principal constă în anevrisme ale furcii arterei bazilare. Pentru accesul la anevrisme ale acestei localizări, se folosesc două abordări principale - tranzitorii pterionale și subvizuale.

În abordarea pterionică, în etapa inițială, prepararea secțiunilor cu 6 cavități ale fisurii silviene se realizează odată cu eliberarea segmentului supraclinoid al arterei carotide interne. Chirurgul continuă să avanseze la furculița arterei bazilare, urmând de-a lungul arterei comunicante posterioare și a nervului oculomotor (acesta din urmă, situat la ieșirea din tulpina creierului, este situat între secțiunile inițiale ale arterei cerebulare posterioare și superioare).

Cu o poziție redusă a bifurcării principale a arterei, poate fi necesar să se reseteze procesul oblic posterior.

Momentul cel mai important al operației - selectarea gâtului anevrismului și impunerea de cleme. Este extrem de important ca, împreună cu anevrismul, arterele perforante care se extind de la suprafața ventrală posterioară a secțiunilor inițiale ale arterelor cerebrale posterioare să nu fie tăiate. Cea mai mare dintre arterele perforante este striotalamică, iar deteriorarea acesteia poate duce la complicații care pun în pericol viața.

Arterele de perforație se pot potrivi strâns și chiar cresc împreună cu peretele anevrismului. În cazuri dificile, pentru a crea condiții pentru o disecție mai amănunțită, este justificată tăierea temporară a trunchiului principal al arterei.

Neurochirurgul canadian Charles Drake, care a avut cea mai mare experiență în tratarea anevrismelor sistemului vertebrobasilar, a dezvoltat o abordare subtentorie pentru a diseca scheletul tentoral pentru expunerea anevrismelor furcii și a treimii superioare a arterei principale. În ultimii ani, au fost propuse o serie de abordări bazale cu rezecția secțiunilor individuale ale piramidei osoase temporale, care a extins semnificativ posibilitățile de expunere a anevrismelor basilare, a arterelor vertebrale și a ramurilor lor.

Anevrismele arterei vertebrale sunt cel mai adesea localizate la locul de descărcare a arterei cerebeloase inferioare posterioare, mult mai rar la confluența arterelor vertebrale.

Poziția anevrismelor gurii arterei cerebeloase inferioare posterioare este extrem de variabilă, ceea ce corespunde variabilității scăderii vasului din artera vertebrală.

Principala sarcină atunci când se închide anevrismele acestei localizări este păstrarea fluxului sanguin în artera cerebeloasă posterioară inferioară, deoarece întreruperea acesteia duce la tulburări circulatorii severe în trunchiul cerebral.

Pentru accesul la anevrisme ale arterei vertebrale, de regulă, se utilizează accesul paramedian cu rezecție parțială a brațului atlas.

Dacă este imposibilă fixarea gâtului anevrismului, efectuați operația de tăiere maximă a arterei vertebrale PROK sub evacuarea arterei cerebrale inferioare a spatelui.

Anevrisme mari și gigante

Oprirea anevrismelor mari (> 1 cm în diametru) și mai ales a gigantului (> 2,5 cm) este deosebit de dificilă, datorită absenței frecvente a colului uterin, devierea vaselor funcțional importante de la anevrism și tromboza frecventă a cavității lor. Toate acestea fac ca tăierea acestor anevrisme să fie dificilă și deseori imposibilă.

Localizarea cea mai comună a acestor anevrisme este reprezentată de porțiunile infraroinoide și oftalmice ale arterei carotide interne. Pentru a opri anevrismele mari și uriașe, este adesea necesară recurgerea la oprirea arterei de conducere dacă există semne fiabile de circulație colaterale adecvată.

Eliminarea eficientă a acestor anevrisme este adesea imposibilă fără a deschide cavitatea anevrismului și a elimina cheagurile de sânge. Pentru a menține curgerea sângelui prin artera portantă, uneori este necesar să se formeze lumenul vasului cu ajutorul unor cleme de tunel speciale. În cazul anevrismelor gigantice ale arterei carotide interne, în unele cazuri, metoda de tăiere a anevrismului poate fi utilizată cu succes în condiții de aspirație a sângelui din anevrism în sine și din artera carotidă. Pentru a face acest lucru, un cateter cu lumen dublu este introdus în artera carotidă interioară din partea gâtului, printr-un canal din care este plasat un balon în artera carotidă pentru ocluzia temporară a lumenului său, iar prin celălalt, sângele este aspirat.

O soluție mai simplă a problemei este oprirea balonului arterei interne carotide proximal anevrismului. În cazul insuficienței circulației colaterale, se creează o anastomoză preliminară între artera temporală superficială și una dintre ramurile arterei cerebrale medii.

În unele clinici pentru a opri uriașe și unele anevrisme greu accesibile, operațiile sunt efectuate pe "creierul uscat" în condiții de hipotermie profundă și cardioplegie.

Fig. 19-19. Anevrismele multiple ale vaselor cerebrale (indicate prin săgeți): paraklinoidnaya anevrism al arterei carotide interne pe dreapta, anevrism supraclinoid al arterei carotide interne pe dreapta, două anevrisme ale arterei cerebrale medii pe stânga (angiografia scădere digitală, proiecție directă).

Operații pentru anevrisme multiple

Anevrisme multiple se regăsesc în aproximativ 30% din cazuri (Figura 19-19). Sarcina principală este identificarea anevrismului care a provocat hemoragia.

Trebuie să fie oprită din sânge în primul rând.

Posibilitățile de chirurgie modernă vă permit să opriți simultan mai multe anevrisme de la un singur acces dacă au un aranjament unilateral.

În plus, prin utilizarea accesului pterional, este posibilă oprirea unor anevrisme contralaterale.

Dacă starea pacientului permite, este recomandabil să opriți simultan toate anevrismele (de la unul sau mai multe accesări).

COMPLICAȚII

Complicații intraoperatorii

Ruptura intraoperatorie a anevrismului este deosebit de periculoasă în stadiile inițiale ale operației, când chirurgul nu poate expune artera rezultată pentru tăierea temporară. Această complicație poate face imposibilă finalizarea cu succes a operației. Prevenirea ruperii este o gestionare anestezică deplină și implementarea completă din punct de vedere tehnic a tuturor fazelor operației. Una dintre principalele metode pentru a preveni această complicație cea mai periculoasă este folosirea temporară a tăierii arterei aductive sau o scădere temporară a tensiunii arteriale în momentul separării anevrismului.

Opriți-vă importanța pentru alimentarea cu sânge a vaselor cerebrale. Acest lucru poate apărea ca urmare a strângerii arterei principale sau a ramurilor acesteia cu o clemă (inclusiv arterele perforante). Cea mai periculoasă întrerupere forțată a arterelor atunci când este imposibil să opriți sângerarea de la un anevrism rupt. Pentru controlul intraoperator asupra permeabilității arterelor adiacente anevrismului, poate fi utilizată dopplerografia intraoperatorie.

Dacă artera intră în clemă, aceasta din urmă ar trebui, dacă este posibil, să fie îndepărtată și aplicată din nou (fig.19-20).

Fig. 19-20. Clipping gât anevrism paraklinoidnoy drept artera carotidă internă (BEA) și - în conformitate cu fălcile clip TCD intraoperator clampate anterior arterei ciliar (PVA (săgeata) b - după rearanjarea clipuri clar loc vizibil de origine a arterei anterioare ciliar (indicate prin săgeți).

Complicații postoperatorii

La începutul anilor complicațiile majore postoperatorii asociate cu o creștere a vasoconstricției, ischemie și edem cerebral la pacienții operați în perioada acută a hemoragiei (Fig. 19-21), precum și cu dezvoltarea ischemiei în timpul clipping temporare prelungite a arterelor sau oprit în timpul operației.

Fig. 19-21. Injecții multiple de ischemie în bazinele arterelor cerebrale anterioare și mijlocii datorită angiospasmului difuz pronunțat.

Metode fiabile de prevenire și eliminare a angiospasmului dezvoltat în prezent nu există. După intervenția chirurgicală, continuați să administrați nimodipină până în ziua 10-14 după hemoragia subarahnoidă. Cu anevrismul oprit, puteți începe terapia 3H, incluzând crearea hipertensiunii arteriale, hipervolemiei și hemodiluției. Pentru implementarea sa folosind vasopresoare, soluții cristaloide și coloidale.

Când se efectuează "terapia 3H" sau elementele sale ar trebui să respecte următoarele principii.

• Terapia se efectuează în condiții de monitorizare a principalilor indicatori fiziologici și a indicatorilor stării sistemului cerebrovascular. Este recomandabil să instalați un cateter în artera pulmonară pentru a determina presiunea din el pentru a preveni edemul pulmonar.
• "Terapia 3H" nu este recomandată pacienților cu edem cerebral sever.
• Tensiunea arterială trebuie crescută treptat, tensiunea arterială sistolică maximă nu trebuie să depășească 240 mm Hg, iar presiunea venoasă centrală - 8-12 cm de apă.
• În cazul hemodiluției, este necesar să se mențină hematocritul de cel puțin 30-35%.
• Dacă, conform TCD, există semne de rezoluție a angiospasmului, terapia trebuie întreruptă treptat.

Pentru tratamentul angiospasmului simptomatic, papaverina poate fi administrată intraarterial în asociere cu angioplastia cu balon. Numărul pacienților cărora li se poate aplica această metodă este de aproximativ 10% dintre cei operați.

Pentru tratamentul edemelor cerebrale se utilizează în principal manitol, de preferință sub controlul presiunii intracraniene, utilizând un senzor.

Pentru a preveni și a reduce efectele ischemiei cerebrale, se recomandă utilizarea antioxidanților și a neuroprotectorilor.

Deteriorarea pacienților se poate datora dezvoltării întârziate a hidrocefalului (fig.19-22). În astfel de cazuri, este necesar să se rezolve problema efectuării unei operațiuni de șunt în sistemul de băuturi alcoolice.

Fig. 19-22. Hidrocefalie post-hemoragică.

OPERAȚIUNI ENDOVASCULARE

Tratamentul endovascular al anevrismelor a fost inițial efectuat prin umplerea cavității anevrismului cu un balon introdus în el. în ultimii ani, tehnica de ocluzie a anevrismului utilizând microsirali detașabili a devenit larg răspândită. În unele cazuri, cu anevrisme gigantice, se folosește metoda ocluziei proximale a unui vas purtător cu un studiu preliminar al fluxului sanguin colateral.

Oprirea anevrismelor cu micro-bobine detașabile

Micro-spiralele constau din sârmă de tungsten sau platină. Ele au un diametru și o lungime diferite, care sunt selectate în funcție de mărimea anevrismului. Spirala conectată la împingător este transmisă anevrismului printr-un microcatheter introdus anterior, a cărui poziție este controlată prin angiografie. Există 2 sisteme de separare a helixului - electrolitic și mecanic.

• În sistemul electrolitic, bobina este fixată ferm la împingător și este separată de ea după ce elia este instalată în anevrism prin mijloace electrolitice. În acest sistem, înainte de separarea microsirului, îi puteți schimba poziția sau o puteți înlocui cu o spirală de dimensiuni diferite.

• În sistemul mecanic, elicea este conectată la împingător prin intermediul unui dispozitiv special de prindere și este ea însăși separată în anevrism imediat după părăsirea microcatheterului.

Operația în majoritatea cazurilor se efectuează sub anestezie locală și algezie neuroleptică. Anestezia generală este utilizată la pacienții cu agitație psihomotorie.

Microspirul de cea mai mare dimensiune este introdus mai întâi pentru a forma cadrul I-tiraanurism. Sunt introduse microspiralele mai scurte pentru a umple partea centrală a sacului anevrismal în interiorul scheletului format de prima micro-spirală. Când anevrismul este plin, procedura este finalizată (Figura 19-23).

Fig. 19-23. Oprirea anevrismului bifurcației principale a arterei cu spirale: a - angiografie vertebrală la stânga într-o proiecție directă; b - controlul angiografiei vertebrale stângi la o proiecție directă (săgeata indică microspiralele în cavitatea anevrismului).

Microcatheterul este îndepărtat încet din anevrism. Angiografia de control, care permite determinarea completitudinii întreruperii anevrismului, se efectuează imediat după operație și după 3-12 luni.

Principala condiție pentru utilizarea micro-bobinelor, în special a sistemului mecanic, este prezența unui gât îngust, când raportul dintre gâtul și fundul anevrismului este de 1: 2. În mod optim, dimensiunea gâtului nu depășește 4 mm.

Utilizarea spiralelor nu este recomandată pentru anevrisme mici și gigantice, precum și pentru anevrisme cu gât larg. Ocluzia endovasuală a anevrismului este dificilă cu angiospasm sever, în special cu anevrisme în artera anterioară de legătură.

Endovasculare bobine de operare, folosind in anevrismele sunt mai de folos reprezentând o mai mare complexitate pentru intervenție chirurgicală directă, în special anevrisme ale arterei bazilare la pacienții vârstnici cu status de performanță împovărate la pacienții în perioada acută a hemoragiei subarahnoidiene, o condiție care nu permite intervenția directă (IV- V etapa de Hunt și Hess).

O ocluzie completă a cavității anevrisme cu spirale (100%) poate fi realizată la aproximativ 40% dintre pacienți. În aproximativ 15% din cazuri, întreruperea completă a anevrismului este mai mică de 95% din volumul său.

complicații

complicații intraoperatorii asociate cu anevrisme ruptură în timpul funcționării, perforarea peretelui anevrism spiral tromboembolice arteriale cerebrale ramuri din cavitatea de anevrism, o ocluzie parțială sau completă a navei care transportă bobina cu dezvoltarea ischemiei cerebrale.

Complicațiile postoperatorii imediat după intervenția chirurgicală sunt asociate cu o creștere a angiospasmului și a ischemiei cerebrale în timpul operațiilor în perioada acută de hemoragie subarahnoidă și ischemie cerebrală ca urmare a complicațiilor intraoperatorii.

În perioada lungă de timp după operație, există riscul de re-hemoragie cu oprirea incompletă a anevrismului. În acest sens, tuturor pacienților li se recomandă să controleze examinarea angiografică la 6 luni după intervenția chirurgicală și, dacă este necesar, să re-intervină.

În general, frecvența complicațiilor atunci când anevrismul este oprit prin spirale este de aproximativ 10-15%.

Tratamentul chirurgical al anevrismelor

Rezultatul tratamentului pacienților cu anevrisme arteriale depinde în primul rând de stadiul de dezvoltare al bolii.

În operațiile directe în perioada rece, mortalitatea este practic absentă.

Decesele și complicațiile severe care duc la dizabilitate se înregistrează în principal la pacienții cu anevrisme mari și gigantice, precum și la anevrisme ale bazinului vertebrrobasilar.

La tratarea pacienților în perioada acută, mortalitatea postoperatorie în cele mai bune clinici variază de la 10%, iar mortalitatea globală, ținând cont de pacienții care nu au fost operați pe riscul ridicat, este de aproximativ 20%. Cu toate acestea, ultima cifră este semnificativ mai mică decât mortalitatea preconizată în absența intervenției chirurgicale.

Dintre pacienții supraviețuitori, aproximativ 7% rămân invalizi, care au nevoie de îngrijire constantă. În același timp, până la 80% dintre pacienți după intervenția chirurgicală poate duce la un stil de viață independent și aproximativ 40% se reîntorc la muncă.

Mortalitatea postoperatorie în operațiile directe și endovasculare în stadiul acut este aproximativ aceeași, iar nivelul de invaliditate este ușor mai scăzut în timpul intervențiilor endovasculare.